Максимовский_ТерапевтичСтом

отмечается преимущественно у жен­ щин и часто имеет семейный харак­ тер. Кроме того, гиперпигментация может наблюдаться при циррозе пе­ чени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беремен­ ность. Значительная пигментация кожи наблюдается при некоторых за­ болеваниях: железодефицитной ане­ мии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), ави­ таминозах В,2, РР, В, и др.

Часто пигментация обусловлена избыточным содержанием меланина, при гемосидерозе — гемосидерина, хронической порфирии — порфирина, охронозе — гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргирозе — серебра, хризиазисе — золота.

У практически здоровых жителей Средней Азии, Закавказья, негров, арабов наблюдается пигментация слизистых оболочек, часто очаговая.

Большое значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-ли- цевой области имеет состояние лим ­ фатических узлов. В связи с этим обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических уз­ лов, обращая внимание на их размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность с подлежащими тканя­ ми.

4.2.1.2. Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслаб­ ленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают крас­ ную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешу­ ек, корок. На внутренней поверхно­ сти губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверх­ ность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных же­ лез. Кроме того, можно видеть точеч­

ные отверстия — выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем при помощи зеркала осмат­ ривают внутреннюю поверхность щек.

Обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки щеки. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1—2 мм, не возвышающи­ еся над слизистой оболочкой, а ино­ гда видимые только при ее натяже­ нии. На уровне верхних вторых боль­ ших коренных зубов (моляров) име­ ются сосочки, на которых открыва­ ются выводные протоки околоушных слюнных желез. (Иногда их принима­ ют за признаки заболевания.) На сли­ зистой оболочке могут быть отпечат­ ки зубов.

Важно определить соотношение зубных рядов — прикуса. По совре­ менной классификации, все сущест­ вующие виды прикуса делят на фи ­ зиологические и патологические (рис. 4.1).

Вслед за осмотром полости рта проводят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки блед­ но-розовые, занимают межзубные промежутки. На месте зубодесневого соединения образуется бороздка (ра­ ньше ее называли зубодесневым кар­ маном). При развитии патологиче­ ского процесса эпителий десны начи­ нает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой кар­ ман. Состояние образовавшихся кар­ манов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи угло­ вого пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каж­ дые 2—3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (ката­ ральное, язвенно-некротическое, ги­ перпластическое), характер его тече-

а — нормальный (1—4); б — патологический (1,

ния (острое, хроническое, в стадии

гингивит или пародонтит). Могут быть увеличены десневые сосочки за счет их отека, при этом они прикры­ вают значительную часть зуба.

Для определения CPITN (индекс

нуждаемости в лечении болезней па­ родонта), предложенного ВОЗ, необ­ ходимо обследовать окружающие тка­ ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26,

зубам на нижней челюсти. Результа­ ты обследования указанной группы зубов позволяют получить полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Формула этой группы зубов:

В специальной карте в соответст­ вующих ячейках регистрируют состо­ яние только 6 зубов. При обследова­ нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответст­ вующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в об­ ласти зуба 16 — зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий

2).

зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то ос­ матривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и этого зуба ячейку перечеркивают по диаго­ нали и данный показатель не учиты­ вают в сводных результатах.

Ткани пародонта обследуют путем зондирования при помощи специаль­ ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2) для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и па­ тологического кармана.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы — надавли­ вание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на два компонента: рабо­ чий (для определения глубины кар­ мана) и чувствительный (для обнару­ жения поддесневого камня). Боль, испытываемая пациентом при про­ ведении зондирования, является показателем применения слишком большой силы. Число зондирований зависит от состояния тканей, окру­ жающих зуб, однако вряд ли потре­ буется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Кровоточи­ вость может проявиться как сразу после зондирования, так и спустя 3 0 - 4 0 с.

Поддесневой зубной камень опре­ деляется не только при явном его на­ личии, но и при едва уловимой шеро­ ховатости, которая выявляется при продвижении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.

Оценку CPITN проводят по следу­ ющим кодам: 0 — нет признаков за­ болевания; 1 — кровоточивость дес­ ны после зондирования; 2 — наличие над- и поддесневого зубного камня; 3 — патологический карман глубиной 4—5 мм; 4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния полости рта — важный показатель возникновения и течения в ней пато­ логических процессов. При этом важ­ но иметь не только качественный по­ казатель, который позволял бы су­ дить о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов для количественной оценки различных компонентов гигиениче­ ского состояния рта.

Грин и Вермиллион (1964) предло­ жили упрощенный индекс гигиены

(УИГ) полости рта — определение наличия зубного налета и зубного камня на щечной поверхности пер­ вых верхних моляров, язычной по­ верхности первых нижних моляров и губной поверхности верхних резцов: 16, 11, 21, 26, 36, 46. При этом испо­ льзуют оценки в баллах: 0 — отсутст­ вие зубного налета; 1 — зубной налет покрывает не более у поверхности зуба; 2 — зубной налет покрывает от У до % поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более у поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) рас­ считывают по формуле:

. . „ . , _ Сумма показателей 6 зубов

1

Показатель 3 указывает на неудов­ летворительное, а 0 — на хорошее ги­ гиеническое состояние полости рта.

Индекс зубного камня (ИЗК) оце­ нивают так же, как и ИЗН: 0 — нет камня; 1 — наддесневой камень на /3 поверхности зуба; 2 — наддесневой

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд.

камень на у поверхности коронки или на отдельных участках; 3 — над­ десневой камень покрывает более у поверхности зуба, поддесневой ка­ мень опоясывает шейку зуба.

_ Сумма показателей 6 зубов 6

УИГ - ИЗН + ИЗК.

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову—Володки- ной (рис. 4.3) раствором йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибуляр­ ные поверхности шести передних (фронтальных) зубов нижней челю­ сти. Количественную оценку дают по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки — 5 бал­ лов; у поверхности — 4 балла; у2 по­ верхности — 3 балла; у поверхно-

сти — 2 балла; отсутствие окрашива­ ния — 1 балл.

Среднее значение индекса рассчи­ тывают по формуле:

Значения 1 — 1,5 отражают хоро­ шее, а значения 2—5 — неудовлетво­ рительное гигиеническое состояние полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) пред­ ложили индекс эффективности гигие­ ны полости рта (ИГ). После приме­ нения красителей и полоскания по­ лости рта водой проводят визуаль­

ный осмотр 6 зубов: щечных по­ верхностей 16 и 26, губных поверх­ ностей 11 и 31, язычных поверхно­ стей 36 и 46.

Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 — медиальный, 2 — дистальный, 3 — срединно-окклюзи- онный, 4 — центральный, 5 — срединно - пришеечный . На каждом уча­ стке определяют коды: 0 — отсутст­ вие окрашивания; 1 — окрашивание любой поверхности. Расчет произво­ дят по формуле:

и г = зн h

где ЗН — сумма кодов для всех зубов; п — количество обследованных зубов. Показатель 0 указывает на отличное, а 1,7 и больше — на неудовлетворите­ льное гигиеническое состояние поло­ сти рта.

На десне могут образовываться опухоли и припухлости различных формы и консистенции. Наиболее ча­ сто встречаются абсцессы — резко гиперемированный участок десны со скоплением гнойного экссудата в центре. После вскрытия абсцесса воз­ никает свищевой ход. Он может сфор­ мироваться и при наличии очага вос­ паления у верхушки корня. В зависи­ мости от локализации свищевого хода можно определить его происхожде­ ние. Если свищевой ход располагается ближе к десневому краю, то его обра­ зование связано с обострением паро­ донтита, а если ближе к переходной складке, то его возникновение обу­ словлено изменением в тканях периодонта. Следует помнить, что решаю­ щее значение при этом имеет рентге­ нологическое исследование.

4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта

В первую очередь проводят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может быть гиперемированной, отеч­ ной, а иногда приобретает белесова­ тый оттенок, что указывает на параили гиперкератоз.

Осмотр языка начинают с опреде­ ления состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и бо­ лезненность на каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления оттор­ жения наружных пластов эпителия. Такое явление возможно при нару­ шении деятельности желудочно-ки­ шечного тракта и патологических изменениях в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка на ка­

ком-либо участке (чаще на кончике и боковых поверхностях). Такое состо­ яние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздра­ жителей, особенно химических. При атрофии сосочков поверхность языка становится гладкой, как бы полиро­ ванной, а вследствие гипосаливации приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачествен­ ной анемии и носит название «гюнтеровский глоссит» (по имени автора, первым описавшего его). Может от­ мечаться гипертрофия сосочков, ко­ торая, как правило, не причиняет беспокойства больному. Она часто сочетается с гиперацидным гастри­ том.

У корня языка справа и слева име­ ется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко больные, а иногда и врачи принимают это образование за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие их варикозно­ го расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают вни­ мание на его размер и рельеф. Если язык увеличен, следует определить время появления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Встречается складчатый язык — наличие значительного коли­ чества продольных складок, однако больные могут не знать об этом, так как в большинстве случаев они их не беспокоят. Складки проявляются при расправлении языка. Больные прини­ мают их за трещины. Различие состо­ ит в том, что при трещинах целост­ ность эпителиального слоя нарушена, а при наличии складок эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта об­ ращают внимание на слизистую обо­ лочку. Особенностями ее являются податливость, наличие складок, уз­ дечки языка и выводных протоков

слюнных желез, а иногда капельки скопившегося секрета. У курильщи­ ков слизистая оболочка может приоб­ ретать матовый оттенок. Ороговение проявляется формированием участ­

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные эле­ менты поражения.

а — пятно; б — узелок; в — узел.

ков серовато-белого цвета. Определя­ ют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Пятно (macula) — ограниченный участок слизистой оболочки рта из­ мененного цвета (рис. 4.4, а). Разли­ чают пятна воспалительного и невос­ палительного происхождения. Воспа­ лительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более 1,5 см — как эритема. Пятна возника­ ют при ожоге, травме или как прояв­ ления общих заболеваний: кори, скар­ латины, гиповитаминоза В|2 . Пиг­ ментные пятна, образующиеся в ре­ зультате отложения меланина (врож­ денное окрашивание участков слизи­ стой оболочки) или приема лекарст­ венных препаратов, содержащих вис­ мут и свинец, относят к группе пятен невоспалительного происхождения.

Узелок (papula) — бесполостной элемент воспалительного происхож­ дения диаметром до 5 мм, возвышаю­

Рис. 4.5. Полостные эле­ менты поражения, а — пузырек; б — гнойни-

щийся над слизистой оболочкой, за­ хватывающий эпителий и поверхно­ стные слои собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, б). Морфологиче­ ски определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плоский лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus) отличается от узелка большим размером и вовлечением в воспалительный процесс всех слоев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации определяется слегка бо­ лезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum) как элемент воспалительного происхождения за­ хватывает все слои слизистой оболоч­ ки (рис. 4.4, г). Его диаметр 5—7 мм.

Рис. 4.5. Продолжение.

в — внутриэпителиальный пузырь; г — подэпителиальный пузырь; д — киста.

Он плотный при пальпации, болез­ ненный, слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется ру­

бец. Бугорки образуются при тубер­ кулезе.

Волдырь (urtica) — резко выражен­ ный ограниченный отек собственно слизистой оболочки, наблюдается

при аллергической реакции (отек Квинке) и др. (рис. 4.4, д).

Пузырек (vesicula) — полостное об­ разование округлой формы (до 5 мм в диаметре), возвышающееся над сли­ зистой оболочкой и заполненное се­ розным или геморрагическим содер­ жимым (рис. 4.5, а). Располагается внутриэпитслиально, легко вскрыва­ ется. Пузырьки возникают при ви­ русных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Рис. 4.6. Вторичные эле­ менты поражения с на­ рушением целостности эмали.

а — эрозия; б — язва; в — трешина.

Гнойничок (pustula) похож на пузы­ рек, но с гнойным содержимым; ло­ кализуется на коже и красной кайме губ (рис. 4.5, б).

Пузырь (bulla) отличается от пузы­ рька большим размером (рис. 4.5, в). Может располагаться внутриэпителиально в результате расслоения эпите­ лиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и подэпителиально (рис. 4.5, г), когда про­ исходит отслоение эпителиального