Максимовский_ТерапевтичСтом

зателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

Определение пародонтального ин­ декса. Пародонтальный индекс (ПИ) дает возможность учесть наличие гингивита и других симптомов пато­ логии пародонта: подвижность зубов, глубина клинического кармана и др. Используют следующие оценки:

•гингивит без повреждения

прикрепленного эпителия

•гингивит с образованием кли­ нического кармана, нарушения функции нет, зуб неподвижен — 6;

•выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подви­

Оценивают состояние пародонта каждого имеющегося зуба — от 0 до 8 с учетом степени воспаления десны, подвижности зуба и глубины клини­ ческого крмана. В сомнительных слу­ чаях ставят наивысшую из возмож­ ных оценок. При возможности рент­ генологического исследования паро­ донта вводят оценку «4», при которой ведущим признаком служит состоя­ ние костной ткани, проявляющееся исчезновением замыкающих кортика­ льных пластинок на вершинах альве­ олярного отростка. Рентгенологиче­ ское исследование особенно важно для диагностики начальной степени развития патологии пародонта.

Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов по формуле:

_ Сумма оценок каждого зуба Число зубов

Значения индекса следующие:

•0,1 — 1,0 — начальная и легкая сте­ пень патологии пародонта;

•1,5—4,0 — среднетяжелая степень патологии пародонта;

•4,0—4,8 — тяжелая степень патоло­ гии пародонта.

Индекс нуждаемости в лечении бо­ лезней пародонта. Для определения индекса нуждаемости в лечении бо­ лезней пародонта (CPITN) необходи­ мо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27 и 37, 36, 31, 46, 47).

Указанная группа зубов создает наиболее полное представление о со­ стоянии тканей пародонта обеих че­ люстей.

Исследование проводят методом зондирования. При помощи специа­ льного (пуговчатый) зонда выявляют кровоточивость десен, наличие над- и поддесневого «зубного камня», кли­ нического кармана.

Индекс CPITN оценивают по сле­ дующим кодам:

•0 — нет признаков заболевания;

•I — десневая кровоточивость после зондирования;

•2 — наличие над- и поддесневого «зубного камня»;

•3 — клинический карман глубиной 4—5 мм;

•4 — клинический карман глубиной

6 мм и более.

Всоответствующих ячейках регист­ рируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании пародонта зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области зуба 16 — «зубной камень», то в ячейку заносят код, обозначающий «зубной камень», т.е. 2.

Если какой-либо из указанных зу­ бов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейку перечеркивают по диагонали и не включают в сводные результаты.

10.5.4. Исследование параметров десневой жидкости

Десневая жидкость — среда организ­ ма, имеющая сложный состав: лейко­ циты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электроли­ ты, белки, ферменты и другие веще­ ства.

Существует несколько способов определения количества десневой жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989) предлагают делать это при помощи полосок фильтровальной бумаги ши­ риной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводят в десневую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной десне­ вой жидкости измеряют путем взве­ шивания полосок на торсионных ве­ сах или определения зоны пропиты­ вания 0,2 % спиртовыми раствором нингидрина. Однако эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат вре­ мени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время (иногда через 1 — 1,5 ч) в зависимости от температуры ваоздуха в помеще­ нии.

Л.М. Цепов (1995) предложил изго­ тавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной в синий цвет раствором с рН 1,0. Учитывая, что рН десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок бумаги, пропи­ танный десневой жидкостью, окра­ шивается в желтый цвет. Установле­ но, что гигроскопичность фильтрова­ льной и индикаторной бумаги одина­ кова, т.е. результаты обоих методов сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изме­ няя цвета, при комнатной температу­ ре.

Разработан шаблон для определе­ ния количества десневой жидкости. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы десневой жидкости, адсорби­ рованной стандартной полоской [Ба­ рер Г.М. и др., 1989). Имеются дан­

ные о возможности использования параметров десневой жидкости с диа­ гностической целью, а также для кон­ троля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.

В клинике отмечается значитель­ ная положительная корреляция меж­ ду индексами воспаления, кровоточи­ вости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же время следует помнить, что определение ко­ личества десневой жидкости наиболее информативно при начальных изме­ нениях в пародонте. При развившем­ ся пародонтите количество ее корре­ лирует с глубиной клинических кар­ манов, что снижает дифференциаль­ но-диагностическую ценность мето­ да, и интерес представляет в основ­ ном изучение качественного состава десневой жидкости.

10.5.5. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов

При заболеваниях пародонта прово­ дят микробиологическое исследова­ ние для установления состава микро­ флоры пародонтальных карманов, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарствен­ ным препаратам для контроля за эф ­ фективностью лечения.

карманов, ротовую жидкость, матери­ ал, полученный при кюретаже паро­ донтальных карманов.

Наиболее удобна методика, пред­ ложенная В.В. Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала па­ циента просят прополоскать рот, зуб отмывают стерильным изотониче­ ским раствором натрия хлорида, об­ кладывают стерильными валиками и высушивают. Затем стерильный стан­ дартный диск (диаметр 6 мм) из цел­ лофановой пленки (толщина 40 мкм) вводят в пародонтальный карман при ПОМОЩИ пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержи­ мое кармана заполняет пространство

между краями диска. Через 1 мин пинцетом извлекают диск, помещают в лунку планшета для микроскопирования, содержащую 0,1 мл стерильно­ го изотонического раствора натрия хлорида, и тщательно отмывают. Из 0,05 мл полученного гомогената гото­ вят нативный препарат и подвергают его фазово-контрастной микроскопии с иммерсией при увеличении 10x90. Подсчет проводят в 10 полях зрения, вычисляя процентное соотношение кокков, неподвижных и подвижных палочек, извитых микроорганизмов и филаментов. Оставшуюся часть гомо­ генизированной взвеси содержимого пародонтального кармана капилля­ ром вносят в камеру Горяева и под­ считывают количество эпителиальных клеток и лейкоцитов посредством световой микроскопии, учитывая аб­ солютное количество клеток и их со­ отношение.

Для более детального изучения микрофлоры пародонтальных карма­ нов полученный материал направля­ ют в бактериологическую лаборато­ рию. В этом случае материал берут в стерильных условиях тонкими ватны­ ми турундами на корневых иглах, микробиологической петлей или бу­ мажными штифтами. Немедленно по­ сле взятия пробы ее помещают в пи­ тательную среду. Материал необходи­ мо доставить в лабораторию в макси­ мально короткие сроки с сопроводи­ тельным бланком, в котором указыва­ ют фамилию, имя, отчество, возраст больного, характер материала, дату его взятия, предполагаемый диагноз.

В современных условиях существу­ ет экспресс-методика при помощи шаблонов, пропитанных диагностикумами.

10.5.6. Рентгенологическое исследование

При исследовании пародонта пред­ почтение отдают панорамному рент­ генологическому исследованию (па­ норамная рентгенография и ортопантомография). Эти методики предпоч­

тительны, потому что при сниженных лучевых нагрузках можно получить изображение практически всех отде­ лов зубочелюстного аппарата. При соблюдении стандартных условий ис­ следования они обеспечивают выпол­ нение идентичных снимков, необхо­ димых, в частности, для оценки дина­ мики патологического процесса и э ф ­ фективности лечебных мероприятий.

При анализе рентгенограмм следу­ ет обращать внимание на форму, вы­ соту, состояние верхушек межальвео­ лярных перегородок, степень минера­ лизации губчатого вещества, состоя­ ние кортикального слоя. Очаги пато­ логически измененной костной ткани оценивают по следующим показате­ лям: количество, локализация в кос­ ти, форма, размеры, контуры, интен­ сивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него.

Более перспективным является ис­ пользование радиовизиографа, позво­ ляющего не только снижать дозу об­ лучения, но и анализировать полу­ ченные данные на компьютере.

При заболеваниях пародонта наи­ более часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани.

Остеопороз — дистрофический про­ цесс в костной ткани, рентгенологиче­ ски проявляющийся ее повышенной прозрачностью, уменьшением количе­ ства костной ткани на единицу площа­ ди без изменения размера кости.

Деструкция — разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляции, гной, опухоль), на рент­ генограмме очаг деструкции пред­ ставлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.

Атрофия — уменьшение объема всей кости или ее части вместе с убы­ лью костной ткани.

Остеосклероз — процесс, противо­ положный остеопорозу: увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров ко­ сти; рентгенологически проявляется снижением прозрачности костной ткани.

слоях десны. Венулярный отдел микроциркуляторного русла десны очень богат элементами с обилием анасто­ мозов.

В норме во всех зонах отсутствует извитость микрососудов. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функ­ ционирующих капиллярах.

Микроциркуляторные изменения в десне при заболеваниях пародонта от­ четливо прослеживаются: у лиц моло­ дого возраста при клинических при­ знаках гингивита капилляры в 1-й и 2-й зонах расширены, в 3-й зоне име­ ются участки расширенных венул.

При начальной форме пародонти­ та у лиц молодого и старшего возра­ ста появляется извитость капилля­ ров, нарушается их рядность. Они расположены хаотично, количество их в поле зрения увеличено до 17— 20, т.е. раз в 5 по сравнению с нор ­ мой. В 3-й зоне диаметр венул уве­ личен, имеются аневризматические расширения.

При прогрессировании воспали­ тельного процесса в пародонте в 1-й и 2-й зонах количество капилляров возрастает до 25—28 в поле зрения. Их диаметр значительно увеличен. Капиллярные петли во 2-й зоне из ­ виты, перекручены. В 3-й зоне венулы расширены, извиты, выявля­ ются значительные аневризматиче­ ские расширения . Поток крови в ве­ нулах замедлен, в некоторых из них имеется стаз крови.

Тяжелая форма дистрофического процесса в пародонте (рецессия дес­ ны, атрофия межзубных перегородок) характеризуется 4—5 тонкими капил­ лярами в поле зрения в 1-й и 2-й зо­ нах. Ток крови в них замедлен. В 3-й зоне уменьшено количество элемен­ тов микрососудистого русла десны, отчего оно становится скудным, с из­ вилистыми венулами и резко сужен­ ным просветом артериол.

Проба Кулаженко. Проба Кулаженко основана на определении прони­ цаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к до­

зированному вакууму. Используют аппарат лечения пародонтоза Кула­ женко (АЛП) для получения гематом на десне. По времени образования ге­ матомы судят об устойчивости капил­ ляров и проницаемости кровеносных сосудов десны. Время образования гематом в норме (при разрежении 40 мм рт.ст.) в области передних зу­ бов составляет 50—70 с, в области премоляров — 70—90 с, моляров нижней челюсти — 80—100 с, моля­ ров верхней челюсти — 80—90 с. При воспалительном процессе в тканях пародонта время образования гема­ том уменьшается в 5—12 раз.

При пародонтозе существенного отклонения от нормы времени обра­ зования гематомы не наблюдается. Целесообразны повторные исследова­ ния, позволяющие судить о динамике процесса в пародонте.

Ультразвуковая допплерография.

Допплерограф ультразвуковой компь­ ютеризированный предназначен для исследования кровотока как в круп­ ных кровеносных сосудах (артериаль­ ные и венозные), так и в микрососу­ дах (диаметр менее 3 мм) неинвазивным методом. Он используется для контроля параметров кровотока при хирургических вмешательствах, в о ф ­ тальмологии, неврологии и др. При­ бор способен диагностировать микроциркуляторное русло в тканях зуба (в пульпе) в мягких тканях полости рта и лица.

Заключение по результатам обсле­ дования дают на основании следую­ щих параметров:

•U — средняя скорость кровотока, мм/с;

•U m a x — максимальная скорость кро­ вотока, мм/с;

•U m i n — минимальная скорость кро­ вотока, мм/с;

• U d k — диастолическая скорость,

мм3 /с;

•Q — средняя объемная скорость

кровотока, мм 3 /с;

•Qmax — максимальная объемная скорость кровотока;

•PI — индекс пульсации;

•RI — индекс периферического со ­ противления, или индекс Пурцелота;

•ISD — систолодиастолический по­ казатель (индекс Стюарта); отража­ ет упругоэластические свойства со­ судов и меняется с возрастом;

•STI — показатель степени стеноза артерии (индекс Арбелли); весьма относительный, отражает степень сужения артерии при стенозах бо­ льше 50 %.

Коэффициент асимметрии (КА) — величина, характеризующая степень различия показателей допплеровских сигналов, полученных с симмет­ ричных участков одноименных арте­ рий.

Кровоток в артериях можно оце­ нить и по качественным характери­ стикам, к которым относятся:

•форма допплерограммы (нормаль­ ная, венозного типа двунаправлен­ ная, редуцированная);

•соотношение элементов допплеро­ граммы;

•распределение частот в спектре (за­ полнение спектрального окна, пе­ рераспределение спектральной мощности с доминированием в вы­ сокочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых сигналов);

•направление кровотока (ретроград­ ное, двунаправленное, двухфазное);

•звуковые характеристики допплеровского сигнала (высокий, глад­ кий, грубый, вибрирующий, шум­ ный, бьющий).

Гнатодинамометрия. Одним из пер­ вых объективных методов выявления силы, развиваемой жевательной мус­ кулатурой, явился метод гнатодинамометрии. А.С. Иванов (1976) испо­ льзовал тензометрический гнатодинамометр, позволяющий измерять силу жевательного давления на периодонт зубов только по вертикальной оси зуба. С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян (1989) с целью повышения надежно­

сти и точности гнатодинамометров разработали волоконно-оптический гнатодинамометр.

Показания к применению гнатодинамометра:

•измерение силы сжатия между ар­ тикулирующими парами естествен­ ных зубов в интактном жеватель­ ном аппарате;

•измерение усилий сжатия между артикулирующими парами при раз­ личных видах дефекта зубных ря­ дов, прикуса, состояния тканей па­ родонта, уменьшении альвеоляр­ ной высоты, при выборе конструк­ ции зубных протезов;

•определение усилий сжатия в дина­ мике с целью проведения оценки функциональной ценности зубных протезов у одного и того же больно­ го;

•измерение усилий сжатия между артикулирующими парами зубов у лиц с заболеваниями пародонта в динамике лечебных мероприятий с целью определения степени их эф ­ фективности;

•определение функциональной цен­ ности имплантатов и протезов с опорой на них;

•выявление соотношения средних

значений усилий сжатия передних и боковых жевательных звеньев — в интактном зубном ряду, при дис­ функции височно-нижнечелюстно- го сустава, при снижении или по­ вышении высоты прикуса.

На показатели гнатодинамометра влияют способы оценки жевательного давления, психосоматическое состоя­ ние больного, реактивность организ­ ма на момент измерения, величина компенсаторных возможностей ре­ цепторов пародонта больного и мно­ гое другое.

Эхоостеометрия — ультразвуковой метод оценки плотности костной ткани. Метод предназначен для объ­ ективной оценки эффективности лечения деструктивных процессов (остеопороз) в челюстной кости при заболеваниях пародонта. Увеличе-

ние скорости прохождения ультра­ звука по челюстной кости при забо­ леваниях пародонта указывает на восстановление структуры костной ткани челюсти.

Полярография. Полярография па­ родонта — метод электрохимического анализа; применяется для определе­ ния содержания кислорода (оксиметрия) в тканях пародонта. Метод явля­ ется графической регистрацией зави­ симости силы тока от напряжения при прохождении его через растворы или биологические ткани. Основное назначение метода — диагностика ги­ поксии в тканях пародонта и ее сте­ пени.

10.5.8.Выявление

преждевременных контактов зубов при помощи окклюдограммы

Для выявления преждевременных контактов между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Под контро ­ лем врача пациент смыкает зубные ряды в положении центральной ок­ клюзии, при этом на воске остаются отпечатки зубов; в участках прежде­ временных контактов воск продав­ ливается значительно глубже. Ото­ бражение окклюзионных взаимоот­ ношений верхнего и нижнего зуб­ ных рядов на воске, выраженное графически, носит название окклю­ дограммы. При рассмотрении ее на свету можно определить преждевре­ менные контакты по продавленным точкам. Очень часто они локализу­ ются на мезиальном скате язычного бугорка первого верхнего премоля­ ра. Для точного установления преж­ девременных контактов зубов окклюдограмму накладывают на ниж ­ ний зубной ряд. Находят продавлен­ ное место на каждом зубе и отмеча­ ют его специальным маркировоч­ ным карандашом. Для этой цели можно также использовать стекло­ граф или чернильный карандаш.

10.5.9. Способы оценки местной

иммунологической реактивности, резистентности тканей пародонта и полости рта

При заболеваниях пародонта наблю­ даются значительные изменения об­ щего и местного иммунитета. Часто они первичные и способствуют воз­ никновению патологического процес­ са. В то же время иммунологическая реактивность изменяется в ответ на действие микробной флоры и продук­ тов ее жизнедеятельности на ткани пародонта и организм в целом.

В настоящее время не вызывает со­ мнения, что в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта одно из веду­ щих мест принадлежит патологии им­ мунной системы организма, а также достаточно автономной системы местного иммунитета органов поло­ сти рта, ответственной за образование мягкого зубного налета.

Защитные факторы полости рта де­ лят на две группы:

чески важные белки слюны: (3-лизи- ны, лизоцим, комплемент, микро­ флора полости рта, функциональ­ ная активность местных фагоцити­ рующих клеток и др.;

•специфические факторы, в первую очередь секреторный IgA и связан­ ные с ним антитела как местно син­ тезируемые, так и избирательно транспортирующиеся в слюну.

Вначальных стадиях воспаления пародонта усиливается резистент­ ность тканей, а затем, по мере прогрессирования патологического про­ цесса, угнетаются местная иммуноло­ гическая реактивность и резистент­ ность. При этом нарушаются репаративные процессы, что приводит к об­ разованию неполноценной грануля­ ционной ткани, которая поддержива­ ет длительное хроническое течение воспалительного процесса.

При дистрофических процессах в пародонте вследствие гипоксии тка­ ней и нейродистрофических наруше­ ний снижается барьерная функция пародонта, угнетаются все звенья им­ мунитета, в соединительной ткани обнаруживаются склеротические из­ менения.

Изучение и анализ состояния ди ­ намики местной иммунологической реактивности и резистентности тка­ ней пародонта и полости рта позволя­ ют выделить важные этиопатогенетические аспекты патологии, имеющие исключительное значение для про­ гнозирования, течения и исхода забо­ леваний пародонта, а также для ра­ ционального построения терапевти­ ческих мероприятий.

Для изучения местной иммуноло­ гической реактивности и резистент­ ности тканей пародонта исследуют показатели неспецифической защи­ ты, специфической защиты и инду­ цирующих и регуляторных факторов: лизоцим и иммуноглобулины (в рото­ вой жидкости), лизоцим сыворотки, фагоцитарная активность нейтрофилов крови, Т-система иммунитета (количество и функция), В-система иммунитета (количество и функция), десневой антиген, цитокины.

Изучение аутофлоры полости рта. Основным признаком угнетения им­ мунологической реактивности орга­ низма является наличие в полости рта кишечной палочки, которая у здоро­ вых людей быстро погибает. Метод ее обнаружения прост: стерильный диск из фильтрованной бумаги приклады­ вают к слизистой оболочке под язы­ ком, затем диск растирают в стериль­ ном изотоническом растворе хлорида натрия и делают посев полученной суспензии на элективную среду Эндо. При угнетении реактивности орга­ низма выявляется массивное заселе­ ние ротовой полости кишечной па­ лочкой и протеем.

Эксфолиативная цитология. Метод заключается в определении степени кератинизации слизистой оболочки рта и характеризует ее барьерную функцию.

Материал для цитологического ис­ следования берут с поверхности меж­ зубных сосочков при помощи резино­ вых полосок или кубиков, переносят на предметное стекло и окрашивают по методу Романовского—Гимзы. Под микроскопом при помощи иммерси­ онной системы изучают качествен­ ный и количественный состав клеточ­ ных элементов крови, эпителиальных клеток.

Для определения индекса кератинизации подсчитывают количество ороговевших и неороговевших эпите­ лиальных клеток в поле зрения мик­ роскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток.

Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении за­ щитной функции слизистой оболочки рта.

Определение защитных факторов десневой жидкости. Для цитологиче­ ского исследования десневую жид­ кость получают при помощи стериль­ ных нитей (81 мм), приготовленных из марли. Предварительно тщательно высушивают окружающие ткани сте­ рильными тампонами, затем при по­ мощи зонда с тупым концом помеща­ ют марлевые нити на дно десневого

44, 46 с контактных поверхностей на 5—8 мин. При этом исследуемый уча­ сток изолируют от поступления слю­ ны марлевыми тампонами. Затем нити извлекают пинцетом и вращате­ льными движениями по стеклу гото­ вят мазки-отпечатки. После высуши­ вания и фиксации мазки окрашивают по Романовскому—Гимзе.

Под микроскопом изучают состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавер­ шенный фагоцитоз). Определяют ка­ чественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов: лимфо -