Геронтостоматология / УГМУ _ заболевания СОПР

Профессиональная деятельность стоматолога разнообразна. Она включает совокупность технологий, средств, способов

иметодов человеческой деятельности, направленныхнасохранениеиулучшение здоровьянаселенияпутемобеспечениянадлежащегокачестваоказаниястоматологическойпомощиидиспансерногонаблюдения.

Специалист по специальности 31.05.03 Стоматология, владеющий глубокими знаниями и умением в области профилактики

илечениязаболеванийслизистойполостирта, долженрешатьзадачивсоответствиистребованиямипрофессиональнойдеятельности.

Требования Федерального государственногостандартавысшегообразованиякрезультатамобученияпоосновнымобразовательным программам в форме компетенций предусматривают использование таких образовательных технологий, которые бы наряду свыработкойфундаментальныхзнанийформировали у выпускников знания, умения

инавыки.

Настоматологическомприемеврачу-стома- тологучастоприходитсявстречатьсясжалобами пациентов на проблемы, связанные со слизистой оболочкой полости рта. Врач, в первую очередь, должен знать нормальное состояние слизистой оболочки полости рта, а затем, используя различные диагностические приемы, поставить диагноз и назначить лечение. За последние годы в пато-

логии слизистой оболочки полости рта произошли существенные изменения. При ряде заболеванийизменилиськлиническиепроявления.Появилисьновыеметодыисследования, которыепозволяютвскрытьнекоторыемеханизмызаболеваний,улучшитьдиагностику, обосновать методы лечения. Профилактику и лечение заболеваний слизистой оболочки полостиртаигубнеобходиморассматривать с позиций целостного организма.

При лечении большинства заболеваний слизистойоболочкиполостиртаигубнельзя ограничиваться местным воздействием.

Необходимовыяснить,нафонекакихобщих заболеванийпротекаетпатологическийпроцесс.Правильнаяпоследовательностьприменениялекарственныхпрепаратовдляместногоиобщеголечениязаболеванийобеспечиваетмаксимальныйтерапевтическийэффект.

В настоящем пособии изложен материал по важному разделу базовой части цикла «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки полости рта» — ФГОС+3.

Представленыизвестныеэтиологические моменты,атакжемеханизмыразвитиязаболеваний слизистой оболочки полости рта, отраженыособенностиформированияпатологии, дано подробное описание клиническихпроявлений,подчеркнутыдифференци- ально-диагностическиепризнакиразличных заболеваний, отражены современные подходы к лечению.

Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. При раковых новообразованиях лимфоузлы становятся плотными, спаянными с подлежащими тканями, малоподвижными.

На красной кайме губ могут находиться складки, сохраняющие целостность дна. Нижняя губа наделена в центре широкой складкой, края которой обычно никогда не сходятся.

Далеепереходяткосмотрупреддвериярта. Верхнююгубуоттягиваюттак,чтобывиден был переход слизистой оболочки на альвеолярныйотросток.Здороваяслизистаяоболочкаобычновлажная,блестящая,покрыта отдельнымибугорками—слизистымижеле- замииихвыводнымипротоками.Втакойже последовательностиобследуютнижнююгубу.

Осматривая углы рта, следует помнить, чтонередкоздесьвстречаютсяслепыеходы, или фистулы.

Наслизистойоболочкещекинередкоможно обнаружитьредуцированныесальныежелезы

взначительном количестве. Они располагаются обычно по линии смыкания зубов,

вобластимоляровипремоляровввидерос- сыпейжелтовато-белогоцветаилисероватых бугорков.Улюдейсосклонностьюксеборее количество сальных желез повышено.

Встречаютсянаслизистойоболочкещек иацинозныежелезы.Здесьихменьше,чем нагубе,норазмерыихбольше.Выделяется особеннокрупнаяжелеза—glandulamolaris, заложенная против третьего моляра. Науровневторогомоляранаслизистойоболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Иногда стеноновпротокоткрываетсянавершинесвоего рода сосочка, размеры которого индиви-

дуально вариабельны. Функцию железы

исследуютпутеммассированияееснаружи: из отверстия стенонова протока должна выделяться жидкость. В участке перехода слизистой оболочки щеки в десну по переходной складке в области верхних моляров иногда резко просвечивают сосуды, особенно вены. Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижна и легко берется в складку. При наличии гиперкератоза подвижность поверхностных отделов слизи-

стойоболочкиограничена,данныйучасток не удается взять в складку.

Послеисследованияпреддверияртапереходят к осмотру ротовой полости. Десна по внешнему виду значительно отличается от слизистой оболочки щек: цвет ее обычно бледнееслизистойоболочкищеки.Притаком заболевании как десквамативный гингивит десна ярко красного цвета, «пылает», определяются участки десквамации эпителия.

Слизистая оболочка твердого нёба неподвижнаиимеетопределенныйрельеф.Рельеф слизистойоболочкитвердогонёбабываетзначительноизменен(утолщен,сглажен)подвлияниемношениясъемногопластическогопротеза. У таких людей слизистая оболочка твердого нёбаярко-красногоцвета.Цветслизистойобо- лочкиукурильщиковнасыщенно-красный,при заболеванияхпечени—желтоватогооттенка, убольныхсердечнымипороками—синеватого.

На поверхности языка (спинке) расположены нитевидные, грибовидные и желобоватыесосочки.Различнойдлинынитевидные сосочки рассеяны по спинке языка. Налет болееобиленутром,аксерединедня,после приемапищи—уменьшается.Следуетпом- нить, что количество налета увеличивается при присоединении грибковой инфекции. На корне языка (задняя часть языка) отсутствуютсосочки.Здесьзаложенфолликулярный аппаратязыкаиблагодаряналичиюбольшого количества крипт (бухт) эта часть по внешнемувидунапоминаетминдалину.«Язычная миндалина» — название, известное в литературе. Особенности анатомического строенияязыкачастоявляютсяпричинойвозникновениябеспокойстваистраховупациентов. При осмотре боковой поверхности языка обращают на себя внимание листовидные сосочки. Иногда здесь выражены довольно толстыевенозныесплетения.Внижнейчасти языка слизистая оболочка становится более подвижной посредине, переходя в уздечку языкаиввыстилкуднаполостиртапобокам. Пообестороныотуздечкиотходятдвеподъя-

зычныескладки(plicaesublingualis),подкото-

рыми расположены подъязычные железы. Осмотрокружающейздоровойслизистой оболочкиикраснойкаймыгубпозволяетсопоставить с ними состояние патологического

участка.Приосмотреочагапораженияобращают внимание на ряд симптомов, отличия егоотнормальноговида.Должныбытьфиксированыследующиепризнаки:цвет,блеск, рельеф поверхности.

Изучениевнешнеговидапоражениядолжно бытьдополненохарактеристикойегопротяженности, локализации, размеров и формы. Элементы поражения могут располагаться отдельноилиноситьхарактерсливногопоражения. Осмотрев участок поражения, определяют его консистенцию. Поэтому необходимым методом объективного исследования пораженного участка слизистой оболочки полости рта и губы является его пальпация. При ощупывании трещины или язвыврачдолженинтересоватьсяконсистенцией поражения.

Определение скорости слюноотделения является доступным методом, отражающим функцию слюнных желез. Пациент собирает слюну(ротовуюжидкость)путемсплевывания вградуированнуюпробиркувтечение10минут. Исследование проводится утром натощак. Результат выражается отношением полученного объема слюны (мл) и времени (мин.), закотороеонабыласобрана.Внормескорость слюноотделения равна 0,4—0,5 мл/мин. Этот показательможетповышатьсяилиснижаться. На него оказывают влияние патологические процессы,возникающиенаслизистойоболочке рта,заболеванияслюнныхжелез,приемнекоторых лекарственных препаратов (клофелин, белладонна и пр.), курение, возраст.

Дляопределенияналичиявоспалительного процесса в слизистой оболочке проводится йоднаяреакция(пробаШиллера):слизистая оболочкавзонеисследованияобрабатывается 2-процентным раствором Люголя в течение 1 минуты. Происходит окрашивание в тем- но-коричневыйцветучастковслизистойобо- лочки,богатойгликогеном.Накоплениебольшого количества гликогена характерно для многослойногоплоскогоэпителия.Вороговевающемэпителииилиприналичииучастков гиперкератоза гликоген отсутствует, и такие участки прокрашиваются слабо.

Сегодняэффективнымсредствомдлямассовогоонкоскринингаполостиртаявляются продукты компании ZILA Pharmaceutical:

«ВизилайтсТиБлю»или«ВизилайтПлюс». Набор ВизиЛайт Плюс состоит из хемилюминесцентного источника света («фонарика» ВизиЛайт) для более точного обнаруженияпораженияслизистойоболочкиротовой полостиисинегометахроматическогокрасителя(ТиБлю)длямаркировкиобнаруженных при помощи «фонарика» очагов поражения. ТестВизиЛайтПлюсбылразработандляпроведенияонкоскринингасредилицизвысокой

иоченьвысокойгрупприскаразвитияпредраковыхираковыхзаболеванийротовойполости

иугрожающих состояний.

Прокрашенные синим красителем ткани наглядно видны врачу уже невооруженным глазом при обычном офисном освещении.

Проведения теста рекомендуется лицам, входящим в группу риска развития предраковых и раковых состояний и заболеваний ротовой полости

Люминесцентноеисследованиепозволяет изучитькартины,наблюдаемыеприкератозе

вего разнообразных проявлениях, и поставитьболееправильныйдиагноззаболевания.

Здороваяслизистаяповерхностьотсвечивает бледнымсиневато-фиолетовымцветом;кератоз даетсреднейинтенсивностисвечениестусклым желтым оттенком; гиперкератоз — голубова- то-фиолетовым; воспалительные явления — интенсивнымсинюшно-фиолетовымокраши- ванием;эрозиииизъявлениявыявляютсятем- но-коричневымииличернымипятнами.Важно, чтобына3—4днядоначалаисследованияпре- кратилось применение мазевой терапии. Это вызванотем,чтоцелыйрядмазейдаютинтенсивное свечение в лучах Вуда.

Разнообразие цвета различных патологических очагов в люминесцентном исследовании в значительной мере помогает установитьточныйдиагнозформызаболевания. Полученныеданныепозволяютсчитатьметод люминесценциивполнедоступнымдлядополнительногоиспользованияеговполиклиническихусловияхпридиагностикекератозов слизистой оболочки полости рта.

Цитологический метод весьма простой

вотношении безопасности и быстроты ответовиможетбытьиспользован при диагностике тяжелых форм кератозов. Забор материала для цитологического исследо-

вания следует проводить с таким расчетом, чтобы проанализировать цитограмму различных полей поврежденного участка (его периферии,центральнойчастииконтрольные мазки-отпечатки с окружающих поверхностей эпителия). Целесообразно забирать материал в различных стадиях патологического процесса (обострение, хронизация, период регрессии). Стерильный резиновый столбикприкладываюткочищеннойотслюны и налета поверхности повреждения (при наличии пузырей отпечаток берут с эрозии под покрышкой пузыря). Отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло, высушивают в течение 5 минут, фиксируют

вкраске-фиксаторе Лейшмана в течение 3 минут; краску смывают дистиллированной водой и мазок заливают рабочей смесью азурэозина. Через 20 минут препарат обрабатывают дистиллированной водой и высушивают на воздухе. Микроскопирование проводится при различных увеличениях, включая иммерсию.

Вмазках-отпечатках, взятых на здоровой стороне слизистой оболочки, выявляются большиеэпителиальныеклеткисинтенсивно окрашеннымядром,обычнонебольшихразмеров и равномерно окрашенной голубой цитоплазмой.Припоявленииэрозийцитологическое исследование ороговевших и ороговевающихэпителиальныхклетоквыявляет срединихмолодыеклеточныеэлементысоединительной ткани и значительное количество лейкоцитов.

При язвенных поражениях при КПЛ

вмазках—отпечатках,взятыхсоднаязвы, — определяютмногонейтрофильныхлейкоцитов, встречаютсяклеткиэпителиясявлениямидискариоза,иногдаотдельныеатипичныеклетки. Приозлокачествлениивыявляютсягигантские клетки, резко атипичные «ажурные» клетки свакуолизированнымипротоплазмойиядром, многоядерные, синцитиальные пласты, амитозы, глыбчатое строение ядра.

Припроявленияхдесквамативногогинги- витавмазках-отпечаткахвыявлялиськлетки изразличныхслоевэпителия:поверхностных, средних и даже глубоких. Данный метод можно использовать для оценки глубины повреждения десны.

При пузырчатке в мазках-отпечатках определяются акантолитические клетки ( клеткиТцанка):округлыеклеткишиповатого слоя эпителия, которые потеряли связь друг с другом в результате акантолиза.

ДлягерпетиформногодерматитаДюринга характерна эозинофилия в содержимом пузырей.

Цитологическийметодявляетсяхорошим вспомогательным диагностическим тестом, которыйдолженбытьиспользованкакдополнительныйвустановлениидиагнозакератоза вкомплексесдругимиметодамиисследования.

Бактериоскопическое исследование позволяетвыявитьмикрофлорупораженнойслизистойоболочкирта.Методприменяютпридиа- гностикетакихзаболеванийкакязвенно-некро- тическийстоматитВенсана,сифилис,кандидоз.

Бактериологическая диагностика нарушениймикробиоценозаполостиртаосновываетсянавыделении,идентификациииколичественном учете наиболее характерных микроорганизмов(различныхвидовстрептококков,стафилококков,лактобактерий,дрожжеподобных грибов и грамотрицательных палочек). Материал для исследования берут натощак:пациенттщательнопрополаскивает ротстерильнымфизиологическимраствором (10 мл), смывную жидкость используют для приготовленияразведенийипрямогопосева вдифференциально-диагностическиесреды. Изменениесоставамикрофлорыусловноделят на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I , II , III и IV степени.

Длядисбиотическогосдвигаобычнохарак- тернынезначительныеизменения—превы- шение количества одного вида условно-па- тогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полостирта.Этуформусдвигаможноназвать латентной, или компенсированной, при ней могутотсутствоватьвыраженныеклинические признакизаболевания.ДисбактериозI—IIсте- пени(субкомпенсированнаяформа)характеризуется более выраженными изменениями составамикрофлоры:выявление2—3-хпато- генных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с I—II степеньюдисбактериоза,какправило,имеются иклиническиесимптомыболезни.Выявление

патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической)микрофлоры(негемолитическийстрептококк,лактобактерии)расцениваликакдисбактериозIIIстепени,аналичиеассоциаций патогенныхвидовбактерийсдрожжеподобными грибами — как дисбактериоз IV степени. Хотя это деление весьма условно, оно позволяетболеедифференцированноподходитькдиагностикеикомплексномулечению заболеваний,апридинамическомбактериологическом контроле — прогнозировать его течение.

Больныесизменениеммикробиоценозаподлежат обязательному контролю и, возможно, адекватной иммунокоррекции. В комплекс назначаемойтерапиинаразныхэтапахзаболеваниянужнотакжевключатьпрепараты,нормализующиемикрофлоруполостирта.Метод микробиологическогодиагностическогоисследованиясмываизполостиртаневсегдаявляетсяинформативным,особенноприинвазивном росте Candida albicans. В целях более точной диагностикинарушениймикробиологического равновесия в полости рта с явлениями внутритканевой инвазии необходимо проводить одновременно микробиологические и гистологические исследования, которые, дополняя другдруга,помогаютпредставитьполнуюкартину гистобиологических нарушений.

Гистологическое изучение с использованием реактива Шифера позволяет выявить инвазивныйростгрибовCandidaalbicans,что заставляетвключатьвсхемылеченияпротивогрибковые препараты общего и местного действия.

Гистологическое исследование. Это один из достоверных методов установления морфологического состояния патологического участка, определяющих степень изменения вклеточныхиволокнистыхструктурахслизистойоболочкиротовойполостиигубнаразличных стадиях развития заболевания.

Гистологическое исследование осуществляютдляболеедетальнойоценкивоспалительногопроцесса,обнаруженияпризнаков возможной малигнизации. Биопсию проводят под местной или проводниковой анестезией(взависимостиотеецели)срасчетом

заборатканевогоматериалаизповреждения

иучастков в его окружении. Участки для исследованиявыбираюттак,чтобывобъект исследованиявходилиучасткиповышенного ороговения, дефектов, фрагменты эритемы

иэкссудации.

Тканевой материал фиксируют в 10-про- центномрастворенейтральногоформалина, заливаютвпарафинилицеллоидин;серийные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, рассматривают под микроскопом при различныхувеличениях.Серийныесрезыпозволяют избежать артефактов технического порядка.Оценкугистопрепаратовпроводят по анализу изменений в 4-х участках эпи- телиально-соединительнотканного слоя СОПР,включаяеедериваты(малыеслюнные железы, гранулы Фордайса, лимфатические фолликулы и агрегаты лимфоидной ткани): 1 — поверхность эпителия — тип кератинизации; 2 — шиповидный слой — гиперплазия, атрофия, изменения клеточныхструктуримежклеточногоматрикса, наличие клеточного инфильтрата; акантоз, акантолиз, вакуольная дегенерация шиповидныхклеток,наличиеограниченныхполостей и пузырьков и их содержимого; 3 — базальныйслой—оценкаклеточнойинфиль- трации, признаки гидропии, межклеточные соединения, плотность эпителиально-со- единительнотканного контакта; 4 — собственный слой СОПР — тип инфильтрата иеголокализация,формаэпителиально-сое- динительнотканныхсосочков(уплощенная, остроконечная,«пилообразная»,сглаженные сосочки); состояние сосудов капиллярного типа,проницаемостьстенкисосудов,инфильтрация в окружении сосудов, их тромбоз, ретенция;малыеслюнныежелезы—состо- яниепротоковойиацинознойструктур(дегенерация, атрофия, ретенция, тип и локализация инфильтратов); лимфатические фолликулы,признакивоспалительнойреакции; гранулыФордайсаоцениваютсяпоаналогии

сизменением малых слюнных желез. Определение аллергологического состо-

яниябольного.Отдельныезаболеванияслизистоймогутразвиватьсяипротекатьнафоне общей и местной тканевой сенсибилизации организма.Сэтойточкизренияобязательным