74. Холодовая травма. Классификация. Отморожение: периоды и степени.

ОТМОРОЖЕНИЕМ называют совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.Среди поражений холодом выделяют:1. Острое поражение холодом:• замерзание (поражение внутренних органов и систем),• отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общи¬ми изменениями).2, Хроническое поражение холодом:• холодовой нейроваскулит,• ознобление.В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают отморожения от действия холодного воздуха,контактные отморожения .По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений.I степень — признаки некроза кожи не определяются.II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под¬кожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

Различают два периода:• дореактивный (или скрытый),• реактивный.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.

а) I степень- умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

б) II степень- гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.в) III степень- гиперемия с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. г) IV степень-картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации

75. Патогенез некроза тканей при отморожении (первичный и вторичный механизмы некроза).

Отморожения определяются как патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур на отдельные участки тела, чаще конечности.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глуб-жележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, К.ЩС, водно-электролитного обмена, иннервации и др. Процесс может носить как обратимый, так и необратимый характер.

III степень – эти отморожения считаются глубокими. Морфологические изменения, отличающие эту форму поражения, сопровождаются некротическими изменениями поверхностного слоя кожи, дермы, вплоть до подкожно-жировой клетчатки. Последовательность изменений заключается в следующем: вначале отмечается длительное воздействие низких температур на кожные покровы. Это сопровождается спазмом сосудов, затем нарушениями микроциркуляции и изменениями сосудистой стенки. При согревании развивается некроз кожных покровов, регенерация не наступает, образуется грануляционная ткань, впоследствии формируется соединительнотканный рубец. При осмотре после отогревания область отморожения выглядит крайне отечной, кожа резко гиперемирована, в некоторых местах отмечается цианоз, иногда могут образовываться пузыри, но в отличие от предыдущей степени их содержимое включает в себя примесь крови. Поскольку некрозу подвергается вся кожа, болевые ощущения полностью утрачены: если после вскрытия пузырей производить раздражение кожи, реакции не отмечается. Лечение таких больных производится в стационаре. Помимо местного лечения, общие принципы которого описаны выше, необходимо производить лечение нарушений микроциркуляции. Для снижения вязкости крови, улучшения ее реологических свойств производят внутривенные инфузии реополиглюкина, полиглюкина, с целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений вводят растворы антибиотиков, для уменьшения вероятности образования тромбов – гепарин, трентал.

IV степень – глубокие отморожения – наивысшая степень глубины поражения при воздействии низких температур. Интенсивность повреждающего фактора столь велика, что развиваются некротические изменения не только кожи, но и подлежащих тканей. Обратная регенерация невозможна. Реакция на любые виды раздражителей утрачена. Конечность выглядит цианотичной, кожные покровы на ощупь холодные, активные и пассивные, движения в суставах невозможны. После согревания конечности цвет ее меняется на темно-цианотичный, значительный отек развивается не только над зоной поражения, но и на значительном протяжении от места первоначального повреждения. Кожа может отслаиваться в виде пузырей, содержащих темное геморрагическое содержимое. Поражение тканей достигает максимальной интенсивности, развивается гангрена конечности.