Переливание крови.

32.История развития переливания крови. Выделяют три периода: -1-й: с древних времен до 1628 г. -2-ой:Открытие Гарвеем кровообращения. -3-й период связан с именем Ландштайнера, открывшего закон изогемагглютинации. Второй период характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки и шприцевой метод. Жан Дени впервые произвел переливание крови человеку, но неудачно. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Вольф в Петербурге. Современный период начинается с 1901 г. – открытие Ландштайнером групп крови (3 группы). Янским была выделена 4 группа крови. В 1940 г. Ландштайнер и Винер открыли резус-фактор. Важный этап – открытое Юстеном свойство цитрата натрия предотвращать свертываемость крови. В 1926 г.был организован Институт переливания крови в Москве. Особый вклад в разработку и внедрении в практику метода переливания трупной крови внесли Шамов и Юдин.

33. Группы крови, феномен изогемагглютинации. В настоящее время общепринятой считается система АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически. У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, но имеются агглютинины в сыворотке (а и в). Обладатели II (А) группы крови имеют агглютиноген А и агглютинин и в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглютиноген В и имеют агглютинины (а) в сыворотке. И, наконец, самая 9 редкая группа крови – IV (АВ) – содержит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии одноименных агглютининов с агглютиногенами (например, А и в), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Такие группы крови являются несовместимыми. В настоящее время считается, что переливание крови должно осуществляться при полном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а также при биологической совместимости крови донора и реципиента. Изогемагглютинация (изо- + гемагглютинация) — агглютинация эритроцитов, наступающая при действии сыворотки крови, содержащей изоагглютинины, на эритроциты с соответствующими изоантигенами.

34. Определение группы крови (по стандартным сывороткам, перекрестным способом, с использованием цоликлонов). С использованием цоликлонов На фарфоровую пластину или маркированную тарелку наносят по одной большой капле цоликлонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками или уголками предметных стекол. Пластинку покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает впервые 3—5 с и проявляется образованием мелких красных агрегатов, а затем хлопьев. Варианты: 1. Агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анга-В — кровь не содержит агглютиногенов А и В — исследуемая кровь группы 1(0) 2. Агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А, эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А — исследуемая кровь группы 2(А). 3. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-В. Эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы 3(В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В. Эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV(AB) Перекрестный метод. Из вены больного берут 3—4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, разделенную на секторы, наносят соответственно надписям по капле сыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов, в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. 1.Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) группы и определяются с эритроцитами 2 и 3групп — исследуемая кровь 1(0) 2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и 2(А) групп,и определяются с эритроцитами 3(В) группы — исследуемая кровь 2(А) 3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и 3(В) групп и определяется с эритроцитами 2(А) группы — исследуемая кровь 3(В) 4.Аглютинация отсутствует с эритроцитами I(о) II(A) III(B)- кровь IV(AB). По стандартным сывороткам тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), II(А), III(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации. 1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(0) группы. 2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы. 3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы. 4. Сыворотки I(0), II(А), III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит 4(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе. Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

35. Резус фактор. Клиническое значение. Резус-фактор - это антиген (белок), который находится на поверхности эритроцитов. Клиническое значение: Определение резус-фактора обязательно при переливании крови и у беременных. В последнем случае необходимо исследование резус-фактора у отца будущего ребенка. Прогноз гемолитической болезни зависит от динамики резус-антител, которые необходимо исследовать в течение беременности. Если у будущей мамы резус отрицательный, а у будущего папы положительный, возникает опасность резус-конфликта. Но начаться он может лишь в том случае, если ребенок унаследует резус отца. Тогда его кровь будет плохо совместима с кровью матери. Резус-фактор плода преодолевает плацентарный барьер и попадает в кровь матери, а ее организм, восприняв плод как нечто чужеродное, начинает вырабатывать защитные антитела. Защищая мать, эти антитела несут серьезную угрозу ее ребенку. При тяжелой форме резус-конфликта возможна внутриутробная гибель плода и выкидыш на любом сроке беременности.

36. Методы и способы переливания крови. В настоящее время принято различать прямой, непрямой, обратный, обменный и экстракорпоральный методы переливания крови. Прямое переливание крови. Производится непосредственно от донора реципиенту. К преимуществам данного метода относятся полноценность свежей, неизмененной крови, отсутствие в ней примеси консервирующих веществ, изменяющих ее свойства. Прямое переливание крови можно осуществить при помощи специальных аппаратов различной конструкции. Непрямое переливание крови. Кровь от донора собирают в специальный сосуд, консервируют различными стабилизаторами (консервантами), а затем вливают больному. Пути переливания при непрямом методе: внутривенный, внутрикостный и внутриартериальный. Внутривенное переливание крови благодаря его простоте и доступности является наиболее распространенным способом. Переливание можно производить капельно и струйно. Преимущества капельного метода переливания крови состоят в том, что оно не сопровождается повышением артериального давления и перелитая кровь длительно остается в кровяном русле реципиента. Эти две особенности имеют большое значение при продолжающемся внутреннем кровотечении. Данный метод переливания крови допускает введение большого количества ее без особого риска, связанного с перегрузкой сердечно-сосудистой системы. При массивных кровопотерях требуется быстрое возмещение крови, что достигается струйной трансфузией ее. В каждом конкретном случае вопрос о количестве переливаемой крови и методе трансфузии решает врач. При внутрикостном переливании кровь вводят в губчатое вещество костной ткани. Места для такого переливания: грудина, крыло подвздошной кости и др. По механизму и сущности внутрикостное переливание является разновидностью внутривенного и применяется в тех случаях, когда внутривенное переливание по техническим причинам затруднено. При костной пункции пользуются специальной иглой с мандреном, хорошо пригнанным и прочно фиксированным, иначе игла во время пункции кости может закупориться костным веществом. Внутриартериальное переливание (нагнетание) крови весьма эффективно в сочетании с другими лечебными мероприятиями, направленными на восстановление жизненных функций организма, при шоке III—IV степени, тяжелых расстройствах дыхания и кровообращения, при клинической смерти. Нагнетание крови в артерию, чаще в лучевую, производят путем ритмичного сжимания резиновой груши.

37. Заместительное и стимулирующее действие перелитой крови. Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введенные в организм эритроциты восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты контролируют систему свертывания крови. Плазма и глобулины обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свёртывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови.Вводимые вместе с кровью питательные вещества(жиры,белки,углеводы)включаются в цепь биохимических реакций. Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента до 30 сут и более. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови циркулируют 18-36 дней. Стимулирующий эффект. После переливания в организме развиваются изменения, подобные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, увеличиваются кортикостероиды в крови реципиентов. У пациентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, усиливается газообмен. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается фагоцитарная активность гранулоцитов и образование антител в ответ на действие тех или иных антигенов.

38. Гемостатическое и гемодинамическое действие перелитой крови. Гемодинамический эффект. Переливание крови оказывает всестороннее действие на ССС. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови. Улучшается микроциркуляция. Через 24-48 ч после переливания у пациента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что увеличивает ОЦК. Иногда после трансфузии прирост ОЦК превосходит объем перелитой крови. Гемостатический эффект. Переливание оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза, вызывая умеренную гиперкоагуляцию. Переливание небольших доз с малым сроком хранения оказывает гемостатическое действие благодаря активности вводимых в ней тромбоцитов и прокоагулянтов – факторов свертывающей системы. Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы и гемостатические препараты(фибриноген,криопреципитат) В то же время перелевание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития ДВС-синдрома.

39. Противопоказания к переливанию крови и ее компонентов. Определение противопоказаний к переливанию крови. К противопоказаниям к переливанию крови относятся Абсолютные противопоказания: 1)Острая сердечно-лёгочная недостаточность,сопровождающаяся отёком лёгких. Относительные противопоказания: 1)Свежие тромбозы и эмболии; 2) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 3) септический эндокардит; 4) гипертоническая болезнь 3 стадии; 5) нарушение мозгового кровообращения; 6) тромбоэмболическая болезнь, 7) отек легких; 8) острый гломерулонефрит; 9) тяжелая печеночная недостаточность; 10) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма. При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а 11 также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями кровище длительными нагноительными процессами. У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

40. Консервирование крови. Сроки хранения крови. Консервированная кровь — это донорская кровь, заготовленная на утвержденных консервирующих растворах от обследованных доноров. Каждая доза консервированной крови маркируется. Консервированная кровь должна храниться при температуре 2 – 6 °С. Сроки хранения крови определяются консервирующими растворами. Цельная консервированная кровь выдается в лечебные учреждения только в экстремальной ситуации: при неотложной потребности и невозможности производства гемокомпонентов; Консервированная кровь должна отвечать следующим требованиям: ---------- -сохранение целостности и герметичности упаковки; -наличие оформленной этикетки с указаниями срока годности и групповой принадлежности; -иметь четко выраженную границу разделения на плазму и глобулярную массу; -плазма должна быть прозрачной, без мути, хлопьев, нитей фибрина, без выраженного гемолиза; -глобулярный слой крови не должен иметь видимых сгустков, должен быть равномерным, без неровностей на поверхности. При транспортировке цельная кровь должна храниться в специально предназначенной системе таким образом, чтобы к окончанию максимального срока (24 часа) температура не превышала + 10 °С. Также цельная кровь может храниться до 24-х часов при температуре от + 20 °С до + 24 °С в том случае, если она предназначена для выделения тромбоцитов.

41. Гемотрансфузионные осложнения. Причины их развития. 1. Вследствие нарушения техники переливания: а) воздушная эмболия; б) тромбэмболия; в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаток ность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно большим количеством влитой в венозное русло крови. 2. Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови: а) гемотрансфузионный шок: б) бактериосептический шок; в) сепсис. 3. Калиевая интоксикация.  Переливание больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержание калия, может сопровождаться нарушением электролитного баланса организма развитием атонии миокарда и асистолии. 4. Цитратная интоксикация. 5. Синдром массивных гемотрансфузий Возникает при одномоментных гемотрансфузиях, превышающих 50% от исходного объема циркулирующей крови больного. Проявляется кардиогенным шоком вследствие цитратной и ка­лиевой интоксикации, печеночной недостаточностью в результате интоксика­ции аммиаком, недостаточностью функции легких из-за введения в кровоток больного большого количества микросгустков. 7.Несовместимость крови донора и реципиента по эритроцитам (по групповым факторам АВ0, Rh-фактору и др.). 8.Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.). 9.Недоучет противопоказаний к переливанию крови и недооценка состояния реципиента перед проведением гемотрансфузии (аллергическая настроенность, сенсибилизация, повышенная реактивность и др.).

42 Гемотрансфузионный шок. Клиника, лечение. При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови-ошибки в действии врача, нарушение правил переливания. В зависимости от уровня снижения сист. АД различают три степени шока: 1ст.-до 90 мм рт.ст.; 2 ст.-до 80-70 рт.ст.; 3 ст.-ниже 70 мм рт.ст. Клинические симптомы могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после нее. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемированно, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть. Клиническое проявление при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развивается через 30=40 мин, а иногда и через несколько часов. При первых признаках следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию. 1.В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин К, ландыша гликозид, при низком АД – норэпинефрин, антигистаминные средства – хлоропирамин, вводят глюкокортикоиды с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антигенантитело. 2.Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровозамещающие жидкости: 12 декстран. 3.С целью удаления продуктов гемолиза: лактат натрия. 4.Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол. 5.Двусторонняя поясничная прокаиновая блокада для снятия спазма почечных сосудов. 6.ИВЛ, дают увлажненный кислород. 7.Проведение плазмообмена и замену плазмы свежезамороженной. 8.Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез при неэффективности лекарственной терапии острой почечной недостаточности.