Кровотечение

24. Кровотечение. Определение. Причины кровотечения. Кровотечение(haemorrhagia)-истечение(выхождение)крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Наступает в результате нарушения целости сосуда при травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления. Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений определяется специальными методами исследования. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.). 25. Классификация кровотечений (анатомическая, по клиническим проявлениям, по времени, по скорости кровопотери, по объему). Анатомическая классификация

• Артериальное кровотечение(АК)-истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения.

• Венозное кровотечение-истечение крови вишнёвого цвета.Скорость ниже,чем при АК,но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной.

• Капиллярное кровотечение-смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При это раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью.

• Паренхиматозное кровотечение-при повреждении паренхиматозных органов(печени,селезёнки,почек,легких)По сути,капиллярное кровотечение,но обычно более опасно.

По времени возникновения:

• Первичные кровотечения – возникают сразу после повреждения.

• Вторичные – возникают через какое-либо время после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают 2 видов: ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения происходят в первые 3 суток после травмы в результате “выталкивания” тромба из поврежденного сосуда или при соскальзывании лигатуры.

Поздние вторичные кровотечения развиваются более чем через 3 суток, в результате гнойного расплавления сосуда в нагноившейся ране.

По клиническим проявлениям: 

• Наружные кровотечения - сложности для диагностики не представляют и наблюдаются при нарушении целостности кожных покровов при различного рода травмах. 

• Внутренние кровотечения - наиболее трудны в диагностическом плане, особенно при безболевом варианте. Надо помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь долго не сворачивается. При внутритканевых кровотечениях довольно трудно реально оценить объем кровопотери. 

• Скрытые кровотечения - определяются специальными методами исследования, поскольку не имеют ярких внешних проявлений.

От объема потери ОЦК

• 15-25% - легкие кровопотери;

• 25-35% - средние кровопотери;

• 35-50% - тяжелые кровопотери;

• более 50% - массивные кровопотери

По скорости развития

• Молниеносные кровопотери - возникают после повреждения сердца или аорты и быстро заканчиваются гибелью пострадавшего.

• Острые кровопотери - возникают после повреждения крупных магистральных сосудов, и требуют неотложной медицинской помощи.

• Хронические кровопотери - сопровождают такие заболевания, как геморрой, опухоли толстого кишечника и проч. Требуется проведение плановых терапевтических мероприятий.

26. Патофизиологические изменения при кровопотере (централизация кровообращения, нарушение периферического кровотока, легочного кровотока, гипоксия тканей и ацидоз, нарушение свертывания крови, сладж-синдром). Централизация кровообращения  Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы, возникает α-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом развивается централизация кровообращения.  Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.  Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, её вязкости.  Нарушение периферического кровотока; Локальные нарушения (стеноз, тромбоз, гипертрофия сосудистых стенок) отражаются непосредственно на той области, где возникли. Причины нарушения периферического кровообращения, в принципе, те же, что и центрального. Однако, говоря о патологии кровотока на периферии, в первую очередь подразумевают локальные расстройства циркуляции крови. Нарушение периферического кровообращения в хирургии - это прежде всего ситуации, связанные с местным прекращением кровотока: тромбоз, эмболия, пережатие сосуда, атеросклероз. Нарушение легочного кровотока При этом снижение скорости кровотока и ОЦК приводят к тому, что в тканях развивается гипоксия, оттекающая от них кровь резко обедневает кислородом, легкие не могут восстановить его содержа­ние в крови и развивается гипоксемия.Если тяжесть расстройств кровообращения и дыхания нарастает, то возникает и гиперкапния. Организм страдает от комбинированной циркуляторно-дыхательной гипоксии. При массивной эмболии малого круга и при выраженном склеро­зе легочных сосудов развивается гипертензия малого круга. Увели­чение артериально-венозной разности гидростатических давлений приводит к ускорению кровотока в сохранившихся альвеолярных ка­пиллярах и, следовательно, к дополнительному функциональному шунтированию.

Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные ещё закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что ещё больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов - «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что ещё больше снижает ОЦК.  Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма от аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определённую роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек. 

27. Оказание медицинской помощи при кровопотере. Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) . Показания Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Повязку следует накладывать от периферии к центру. Пальцевое прижатие артерий Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность. Показания Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза. Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Тампонада раны Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод. Наложение зажима на кровоточащий сосуд Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Временное шунтирование Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже 0 Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делят на механические, физические (термические), химические и биологические. Механические методы :Перевязка сосуда,перешивание сосуда,тампонада раны и давящая повязка ,эмболизация сосудов,сосудистый шов и реконструкция сосудов. Физические методы- воздействие высокой и низкой температур. Химические-применение гемостатиков . Биологические делятся на местные и общие . Местные -• использование собственных тканей организма; Использование средств биологического происхождения. Общие - применение средств биологического происхождения, усиливающих тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже. 1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин). 2. Фибриноген. 3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл). 4. Переливание плазмы крови. 5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.). 6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

28. Методы временной остановки кровотечения. • Максимальное сгибание конечности (бедро, голени, стопы) • Возвышенное положение конечности • Давящая повязка(от периферии к центру) • Пальцевое прижатие • Наложение жгута (при наложении следует приподнять конечность, накладывать проксимальнее раны и как можно ближе к ней, под жгут положить ткань, написать точное время его наложения, часть тела где находится жгут должна быть доступна для осмотра, пострадавшего со жгутом обслуживают в первую очередь) • Тампонада раны • Временное шунтирование

29. Механические и термические методы остановки кровотечений Механические способы остановки кровотечения-самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра. 1. Перевязка сосуда в ране выделяют,центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их зажимами и перевязывают: 2.перевязка сосуда на протяжении- если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях. 3.Прошивание сосуда-когда сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва. 4.Закручивание,раздавливание сосудов-накладывают временно зажим, возможно несколько раз провернуть зажим вокруг своей оси, через некоторое время зажим снимают. 5.Тампонада раны, давящая повязка. 6.Эмболизация сосудов-катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол, закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. 7.Сосудистый шов и реконструкция сосудов. 8.Клипирование Физические методы-применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Иногда эти методы называют термическими. 1.Местная гипотермия. 2.Криохирургия-локальное замораживание на ГМ,печени,при лечении сосудистых опухолей. 3.Диатермокоагуляция-применение токов высокой частоты,приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образование тромба. 4.Лазерная фотокоагуляция,плазменный скальпель.