139. Сахарный диабет. Этиология и патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины
смерти.
Этиология. Этиология СД: 1. генетические нарушения функции и количества бета - клеток, синтез ими аномального инсулина 2) факторы внешней среды (вирусы, аутоиммунные реакции, избыточное потребление углеводов, ожирение).
В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента:
• недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы,
• нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность)
Патогенз СД I типа: воздействие диабетогенных факторов с первичным повреждением β-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоиммунизация; инсулит; вторичное повреждение β-клеток.
Патогенез СД II типа: инсулин производится в нормальных количествах или даже в повышенных, однако механизм взаимодействия инсулина с клетками организма нарушается. Главной причиной инсулинорезистентности является:
• изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина (например, при ожирении (основной фактор риска) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества);
• изменения структуры самого инсулина (генетические дефекты);
• нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов к органеллам клетки.
Патологическая анатомия:
• поджелудочная железа: уменьшаются количество и размеры панкреатических островков; в панкреатических островках выявляется лейкоцитарная инфильтрация в виде лимфоидной инфильтрации как внутри островков (инсулит), так и вокруг их; склероз и фиброз островков; поджелудочная железа уменьшается в размерах, возникает ее липоматоз и склероз.
• печень: увеличена; жировая дистрофия гепатоцитов; гликоген в печеночных клетках не выявляется.
• почки: диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз; пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия продуктами обмена и иммунными комплексами с развитием в финале гиалиноза мезангия и гибели клубочков (синдром Кимельстила-Уильсена).
• поражение двигательных и чувствительных нервов нижних конечностей (периферическая нейропатия): повреждение шванновских оболочек нервов, разрушение миелина и повреждением аксонов.
Осложнения и причины смерти : 1. диабетическая кома 2. гангрена конечности 3. инфаркт миокарда 4. слепота (в результате микро- и макроангиопатии) 5. диабетическая нефропатия (почечная недостаточность) 5. присоединение вторичной инфекции (пиодермия, фурункулез, сепсис, обострение туберкулеза).
140. Инфекционные болезни, классификация. Общая морфология инфекционного процесса. Патоморфоз инфекционных заболеваний. Сепсис: определение, особенности, этиология, патогенез, классификация, морфология.
Клинико-морфологическая характеристика
Для инфекционных заболеваний характерен ряд обших признаков.
• Каждое инфекционное заболевание вызывается определенным возбудителем, который выявляется в крови или экскретах больного.
• Возбудитель инфекционной болезни проникзет через входные ворота, характерные для каждой инфекции.
• При инфекционной болезни происходит образование первичного аффекта (очага), который обычно появляется во входных воротах. При лимфагенном распространении инфекции возникает лимфангиит и лимфаденит. Сочетание первичного аффекта, лимфангиита и лимфаденита при инфекционном заболевании называется первичным инфекционным комплексом.
• Путь распространения инфекции из первичного очага или инфекционного комплекса может быть лимфогенным, гематогенным, интраканаликулярным, перинеоральным или контактным.
• Каждая инфекционная болезнь характеризуется местными изменениями в определенной ткани или органе (при дизентерии, в толстой кишке, при полиомиелите- в клетках передних рогов спинного мозга, при сыпном тифе - в стенках мелких сосудов), в той или иной степени типичными для данной болезни.
• При инфекционных болезнях развивается ряд общих изменений: кожные высыпания, васкулиты, гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, воспаление межуточной ткани и дистрофия паренхиматозньiх органов.
• Преобладающее большинство инфекционных болезней протекает циклично. В течении болезни выделяют инкубационный и продромальный периоды, период основных проявлений болезни (фазы нарастания симптомов болезни, разгара и ее угасания) и период реконвалесценции (выздоровления). Инфекционное заболевание может закончиться выздоровлением, принять хроническое течение, быть причиной бациллоносительства. Очень часто она сопровождается различными осложнениями, которые могут стать причиной смерти.
Сепсис - инфекционное заболевание с поражением всего организма (генерализованная инфекция), возникающее при наличии очага инфекции.
Этиология сепсиса: стрептококк, стафилококк, пневмококк, гонококк, M. tuberculosis ( полиэтиологичен)
Патогенез сепсиса: развитие органно-системных повреждений при сепсисе связанно с:
• неконтролируемым распространением из первичного очага инфек-ционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения
• активацией под влиянием провосполительных медиаторов макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и др. клеток в других органах и тканях
• вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением ими эндотелия, снижением органной перфузии и тканевой доставки кислорода
Особенности:
• этиологические: может вызываться различными микроорганизмами
• эпидемиологические: сепсис не заразен
• клинические: симптомы сходны независимо от возбудителя болезни; нет цикличности в течении; имеет различную продолжительность - острейший, острый, подострый, хронический
• иммунологические: иммунитет не вырабатывается, реакция организма на возбудитель неадекватная, обычно гиперергическая
• патологоанатомические: нет специфических проявлений заболевания
Классификация:
• септицемия - форма сепсиса, при которой отсутствуют гнойные очаги в различных органах, имеется тяжелая интоксикация организма, свя-занная с бактериемией или токсинемией.
• септикопиемия - форма сепсиса, при которой имеется гнойный про-цесс в области входных ворот, гнойные очаги в других органах, а при-знаки гиперергической реакции организма выражены меньше.
• септический (бактериальный) эндокардит - особая форма сепсиса с септическим поражением клапанов сердца.
• хрониосепсис - форма сепсиса, при которой имеется длительно не заживающий септический очаг и нагноения в различных местах.
Морфология местных изменений при сепсисе: развиваются в месте внедрения возбудителя (входные ворота); септический очаг гнойного воспаления; лимфангиты, лимфотромбоз, лимфаденит при лимфогенном распространении инфекции; флебиты, тромбофлебиты при гематогенном распространении инфекции
Морфология общих изменений при сепсисе: дистрофические изменения внутренних органов; межуточные воспалительные процессы (нефрит, гепатит, миокардит); гиперпластические процессы в лимфатической и кровеносной системе (гиперплазия костного мозга, экстрамедуллярные очаги кроветворения, лейкемоидные реакции, септическая селезенка: увеличена, дряблая, красная); иногда гемолитичееская желтуха.
141. ВИЧ-инфекция. Этиология, патогенез, морфология, осложнения, причины смерти.
Этиология и патогенез: возбудитель- это вирус из семейства Т- лимфотропных ретровирусов.
Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. главу 6).
Этиология: Возбудители - вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны два типа вируса:
ВИЧ-1 (HIV-1) – основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире
ВИЧ-2 (HIV-2) – менее вирулентный вирус, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке
Патогенез: При заражении вирус попадает в кровь непосредственно (при инъекции) или через повреждённую слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4+-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4+-подобные молекулы), он использует молекулу CD4+ в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ - лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается. Заболевание имеет несколько стадий.
|
• Ранняя виремическая (бессимптомная) стадия. Защитные системы организма сдерживают репродукцию возбудителя. Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых T-клеток запускает иммунные механизмы, направленные против этих клеток (активация T-киллеров и реакций антителозависимой цитотоксичности). Репликация вируса незначительна. Происходит временное уменьшение общего количества CD4+-лимфоцитов, возрастает количество циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+ T-лимфоцитов.
• Стадия иммуносупрессии. Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток вызывает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что снижает регенерацию и уменьшает пул CD4+ T-лимфоцитов. Инфицированные моноциты могут взаимодействовать с незаражёнными CD4+-макрофагами и T-лимфоцитами, образуя синцитии и способствуя прямой передаче вируса от клетки к клетке. Это сокращает число жизнеспособных циркулирующих CD4+ T-лимфоцитов. Усиление репликации ВИЧ, выход вирусов из заражённых клеток вызывают вторую волну вирусемии, CD4+-T-лимфоциты погибают. Это происходит за 14-16 мес до появления симптоматики СПИДа. Со второй волной вирусемии совпадает падение уровня антител.
• Терминальная стадия. Происходят уменьшение вирусемии и титров антител, общее сокращение CD4+ клеточной популяции и быстрый переход в СПИД.
Развитию СПИДа предшествует падение активности Тh1-субпопуляции T-клеток и дисбаланс между субпопуляциями клеток Тh1 и Тh2. Дефицит клеток-хелперов приводит к снижению активности цитотоксических T-клеток и NK-клеток. Ответ B-клеток тоже ослабевает по мере сокращения Тh2-субпопуляции. Развитие этих иммунных реакций ингибирует образование циркулирующих иммунных комплексов из антител и вирусных антигенов. У ВИЧ-инфицированных моноцитов нарушены хемотаксис, синтез интерлейкинов и другие функции. Дефицит T-хелперов угнетает гуморальные иммунные реакции. B-лимфоциты пребывают в состоянии постоянной поликлональной активации. Они синтезируют антитела к антигенам ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами, что стимулирует аутоиммунные реакции.
|
Одновременно существуют механизмы, позволяющие ВИЧ избегать иммунологического контроля. Прежде всего, это мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности. Кроме того, этому способствует интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.
Морфология: Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, появление опухолей - саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают, начиная со второго периода болезни.
Лимфатические узлы увеличены, в них наблюдают характерную гиперплазию лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе - вакуолизация клеток глии и демиелинизация.
ВИЧ-инфекция имеет следующие стадии: сероконверсия, бессимптомная стадия, ранняя симптоматическая, поздняя симптоматическая, стадия прогрессирования.
Осложнения:
Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа) длится около 2 лет. Характерно полное нарушение функций иммунной системы и развитие оппортунистических инфекций. Уровень специфических антител снижен, количество вирусных антигенов нарастает. Прогрессирует истощение у взрослых и задержка развития у подростков. Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства, саркома Капоши, лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей. Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную полиморфность.
У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются злокачественные опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвлённые бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретёнообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна. Лимфомы у больных СПИДом наблюдают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).
Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. Летальность - 100%.
142. Острые респираторные вирусные инфекции: грипп, парагрипп, респираторносинцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения.
Грипп
Этиология. Возбудители гриппа- пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех антигенно обусловленных серологических вариантов.
Патогенез.
Патологическая анатомия.
Легкая форма гриппa - поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей.Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, с избыточным серозно-слизистым отделяемым. Микроскопически - отек и лимфаидно-клеточная инфильтрация, гидропическая дистрофия клеток мерцательного эпителия, потерю ими ресничек; усилена секреторная активность бокаловидных клеток и серозно-елизистых желез, многие клетки эпителия десквамированы Легкая форма гриппа течет благоприятно, заканчивается через 5-6 сут полным восстановлением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и выздоровлением.
Грипп средней тяжести протекает с вовлечением слизистой оболочки не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов, бронхиол и легочной паренхимы. В трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой оболочки,- некротический трахеит. Эпителиальные клетки слущены на значительном протяжении в виде пластов, заполняют просвет бронхов, что ведет к очаговым ателектазам и острой эмфиземе легких. На фоне полнокровия, участков ателектаза и острой эмфиземы появляются очаги гриппозной пневмонии. Течение гриппа средней тяжести в целом благоприятное: выздоровление наступает через 3-4 нед. У ослабленных людей, стариков, детей и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пневмония приобретает затяжное течение, приводит к сердечно-легочной недостаточности и смерти.
Тяжелая форма rриппа имеет две разновидности: первая обусловлена выраженной общей интоксикацией, вторая - легочными осложнениями в связи с вторичной инфекцией.
При тяжелом гриппе с выраженной общей интоксикацией на первом месте стоит цито- и вазапатическое действие вируса. В трахее и бронхах возникают серозно-геморрагическое воспаление и некроз. Кровоизлияния появляются и за пределами легких: в головном мозге, внутренних органах, серозных и слизистых оболочках, коже. Нередко такой больной погибает на 4-5-е сутки заболевания от кровоизлияний в жизненно важные центры или дыхательной недостаточности.
Тяжелый грипп с легочными осложнениями обусловлен присоединением вторичной инфекции (стафилококка, стрептококка, пневмококка, синегнойной палочки), которая существенно влияет на характер морфологических изменений в органах дыхания. Легкие увеличены, на разрезе пестрого вида - большое пестрое гриппозное легкое. Нередко в воспаление вовлекается плевра, появляется серозный или фибринозный плеврит. Возможно развитие эмпиемы плевры, которая может осложниться гнойным перикардитом и гнойным медиастинитом.
Осложнения - Карнификация экссудата, облитерирующий бронхит и бронхиолит, пневмофиброз , хроническая пневмония, легочно-сердечной недостаточности. Осложнения, возникающие в нервной системе (энцефалит, арахноидит, неврит), приводят к инвалидизации больных.
Смерть - от интоксикации, кровоизлияний в жизненно важные центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмонии, эмпиема плевры), сердечной или сердечно-легочной недостаточности.
Парагрипп
Этиология и патогенез: возбудитель - пневмотропные РНК содержащие вирусы типов 1 - 4.
Патогенез парагриппа сходен с таковым при гриппе, однако интоксикация выражена меньше и течение заболевания более легкое.
Патологическая анатомия. Изменения органов дыхания при парагриппе сходны с таковыми при гриппе, но выражены в меньшей степени. Характерна пролиферация эпителия трахеи и бронхов с появлением полиморфных клеток, имеющих одно или несколько пузырьковидных пикнотичных ядер; возможно развитие менингоэнцефалита.
Осложнения парагриппа наблюдаются при присоединении вторичной инфекции. Наиболее часты бронхопневмония, ангина, синуситы, отит, евстахеит.
Смерть - от асфиксии; легочных осложнений.
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция)
Этиология и патогенез. РС-вирус - РНК- содержащий вирус
Патогенез РС-инфекции сходен с таковым гриппа и парагриппа. Первоначально поражаются легкие, позже - верхние дыхательные пути,
Патологическая анатомия. При РС-инфекции находят ларинготрахеобронхит, бронхиолит и бронхопневмонию. Морфологическая особенность - пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов в виде сосочков или пластов из нескольких клеток. Клеточная инфильтрация интерстициальной ткани легких значительно выражена и нередко сочетается с деструкцией стенок альвеол. При генерализации инфекции выявляют характерные изменения во внутренних органах: в кишечнике, печени, поджелудочной железе, почках, клеточная воспалительная инфильтрация сочетается с сосочковыми разрастаниями эпителия, в центральной нервной системе - с очаговой пролиферацией эпендимы.
Осложнения преимущественно легочные в связи с присоединением вторичной инфекции.
Смерть – от пневмонии, легочных осложнений, генерализации инфекции.
Аденовирусная инфекция
Этиология Аденовирусы- группа ДИК-содержащих вирусов, образующих в клетках
Патогенез: вирус проникает в эпителиальную клетку путем пиноцитоза, вирусная ДНК транспортируется в ядро, где происходит репродукция вируса. Цитопатическое действие вируса Выход вируса из клеток при их гибели ведет к интоксикации, которая выражена в меньшей степени, чем при гриппе. Возможны генерализация процесса с поражением многих органов и тканей, присоединение вторичной инфекции.
Патологическая анатомия. При легкой форме - острый риноларинготрахеобронхит, острый фарингит, регионарный лимфаденит и острый конъюнктивит. Тяжелая форма заболевания обусловлена генерализацией вируса или присоединением вторичной инфекции. При генерализации инфекции вирусы размножаются в эпителиальных элементах кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, ганглиозных клетках головного мозга, при этом образуются аденовирусные клетки. В этих органах возникают нарушения кровообращения и восnаление. Присоединение вторичной инфекции меняет характер морфологических изменений в органах- nрисоединяются нагноение и некроз.
Осложнения: отит, синусит, ангина, nневмония, которые связаны с nри соединением вторичной инфекции.
Смерть - от аденовирусной пневмонии, легочных осложнений, распространенных nоражений внутренних органов (особенно головного мозга) при генерализации инфекции.
143. Брюшной тиф. Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
Этиология: брюшно-тифозная палочка (Salmonella typhi)
Патогенез: размножение бактерий в нижних отделах тонкой кишки, выделение эндотоксинов → лимфогенно в групповые и одиночные фолликулы кишечника, в регионарные л.у. → бактериемия → генера-лизация инфекции, становление иммунитета → гиперергическая реак-ция при повторном попадании в л.у. кишечника, некроз л.у. кишечника, разрушение микроворсинок тонкого кишечника
Морфология:
а) стадия мозговидного набухания:
групповые фолликулы увеличены, выступают над поверхностью слизистой, сочные, напоминают извилины мозга (за счет пролиферации моноцитов, гистиоцитов и т.д.)
брюшнотифозные клетки (активно фагоцитирующие макрофаги) и образование брюшнотифозных гранулем
катаральный энтерит
б) стадия некроза групповых фолликулов:
некроз брюшнотифозных гранулем (с поверхности вглубь), им-бибирование желчью и приобретение зеленоватой окраски
демаркационное воспаление вокруг зон некроза
дистрофия нервных элементов кишечника
в) стадия образования язв: секвестрация и отторжение некротических масс
г) стадия чистых язв: язвы по длиннику кишки, ровные слегка загруглен-ные края, чистое дно, образованное мышечным слоем или серозной оболочкой
д) стадия заживления язв: образование на месте язв нежных рубчиков, частичное восстановление лимфоидной ткани
Общие изменения:
• розеолезно-папуллезная брюшнотифозная сыпь
• брюшнотифозные гранулемы в селезенке, л.у., костном мозге, легких, желчном пузыре
• дистрофические изменения в миокарде, печени, почках
• гиперпластические процессы в органах лимфатической системы