93. Атеросклероз: этиология и патогенез. Теории развития атеросклероза, патологическая анатомия, стадии процесса.

Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительной ткани в интиме артерий эластического и мышечно-эластического типа Этиология. В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный, сосудистый, наследственные и этнические факторы. Среди обменных факторов основное значение имеют нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего холестерина и липопротеидов.

Теории:

 Инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова - подчеркивает значение экзогенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии как причин развития этого заболевания.

 Нервно-метаболическая теория А.Л. Мясникова - основную роль в развитии заболевания отводит повторным стрессовым ситуациям, вызывающим психоэмоциональное перенапряжение. Это приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным нарушениям. Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эндотелия сосудов.

 Иммунологическая теория А.Н. Климова и В.А. Нагорнева - рассматривает атеросклероз как иммунное воспаление. Доказательством этого служат характерные изменения иммунной системы, наличие в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток.

 Рецепторная теория Гольдштейна—Брауна объясняет причины развития наследственно обусловленных форм атеросклероза и особенности вторичных и алиментарных гиперлипидемий.

 Моноклональная (неопластическая) теория основана на предположении о том, что в основе атерогенеза лежит мутация одного или нескольких генов, регулирующих клеточный цикл, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эти измененные клетки запускают атеросклеротический процесс.

Патогенез атеросклероза учитывает все факторы, которые способствуют его развитию, ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости стенки артерий. С ними связаны в дальнейшем:

• повреждение эндотелия артерий;

• накопление плазменных модифицированных липапротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме;

• нерегулируемый захват атерогенных липапротеидов клетками интимы;

• пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей трансформацией в пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. xaпthos- желтый), которые причастны к развитию всех атеросклеротических изменений.

Патологическая анатомия и морфогенез. Очаговое разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Обычно поражены артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже - мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макро- и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза).

При макроскопическом исследовании различают следующие виды атеросклеротических изменений, отражающих динамику процесса: жировые пятна или полоски; фиброзные бляшки; осложненные поражения - фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; кальциноз, или атерокальциноз.

Жировые пятна или полоски - участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Они содержат липиды.

Фиброзные бляшки - плотные, овальные или круглые, белые или бело-желтые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет - стенозирующий атеросклероз.

Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы (атеромы), - атероматозные изменения. Их прогрессирование ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению - атероматозной язве, кровоизлияниям в толщу бляшки – интрамуральной гематоме, и тромботическим наложениям на месте изъязвления бляшки.

Кальциноз, или атерокальциноз, - завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована.

стадии морфогенеза атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз.

1. Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ в плазме крови, повышение активности гиалуронидазы и т.д.) и «травму» интимы продуктами нарушенного

2. Стадия липомдоза – очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, которая ведет к образованию жировых пятен и полос.

3. Липосклероз – разрастание молодых соединительноткаиных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран.

4. При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются.

5. Атерокальциноз - завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза. Известь откладывается в атероматозные массы, фиброзную ткань, межуточное вещество между эластическими волокнами.