83. Анемии вследствие нарушения кроветворения (дефицитные). Морфологическая характеристика железодефицитной анемии, в12- и/или фолиеводефицитной анемии.

Железодефицитная анемия

Анемия вследствие недостатка железа развивается при недостаточном поступлении железа с пищей, также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих, при некоторых инфекционных заболеваниях.

Анемия вследствие недостатка витамина В12 и (или) фолиевой кислоты – извращения эритропоэза, вследствие чего развивается мегалобластическая гиперхромная анемия.

Эндогенная недостаточность витамина В12 и (или) фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина В12 ведет к пернициозной и пернициозоподобной анемии (анемия Аддисона–Бирмера).

Патологическая анатомия. При наружном осмотре определяется бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Объем крови в сердце и крупных сосудах уменьшен, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида – гемосидероз. Наиболее яркие изменения выявляют в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге. В желудочно-кишечном тракте определяют атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят выраженную атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками – гунтеровский глоссит.. Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок – гемосидероз. Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована. Костный мозге плоских костей малиново-красный, сочный, в трубчатыхкостях он имеет вид малинового желе. Селезенка незначительно увеличена, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, в красной пульпе – очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое количество сидерофагов. Лимфатические узлы не увеличены. Течение анемии Аддисона–Бирмера обычно прогрессирующее, периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лечению препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Летальные случаи наблюдают редко.

С дефицитом гастромукопротеина связана пернициозоподобная В12-дефицитная анемия при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этом вторично возникают воспаление, дистрофия и атрофия желез дна желудка с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина В12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка, – агастрическая В12-дефицитная анемия.

Нарушение всасывания витамина В12 и (или) фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В12(фолиево)-дефицитных анемий: глистной (дифиллоботриозной) анемии при инвазии широким лентецом, анемии при спру (спруанемии), анемии после резекции тонкой кишки – анэнтеральной В12(фолиево)-дефицитной анемии. Причина В12(фолиево)-дефицитной анемии – также недостаточность витамина В12 и (или) фолиевой кислоты алиментарной природы, например, у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).

84. Гемобластозы. Классификация, возрастные особенности. Этиология и патогенез. Лейкозы, принципы классификации. Теория прогрессии гемобластозов (А. И. Воробьев, 2001 г). Современные методы диагностики гемобластозов. Роль биопсии в диагностике.

Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы:

 лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;

 лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и (или) лимфатической ткани.

Классификация опухолей кроветворной и лимфатической тканей

Лейкоз- злокачественное заболевание крови.

Острые лейкозы: миелобластный, лимфобластный, плазмобластный, монобластный, мегакариобластный.

Хронические лейкозы:

- миелоцитарного происхождения: хронический миелоидный, хронический эритромиелоз, эритремия, истинная полицитемия;

- лимфоцитарного происхождения: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); парапротеинемический лейкоз: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема), болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина);

- моноцитарного происхождения: хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитозы (гистиоцитоз X). 


Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания.

• Лимфосаркома: лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская лимфома (опухоль Беркитта).

• Грибовидный микоз

• Болезнь Сезари.

• Ретикулосаркома.

• Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лейкозы (лейкемия) - системное прогрессирующее разрастание кроветворных клеток опухолевой природы: лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костном мозге, селезенке, лимфатических узлах), затем гематогенно попадают в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Диффузная инфильтрация опухолевыми клетками селезенки, печени, почек, брыжейки ведет к резкому увеличению органов и тканей, очаговая инфильтрация – к образованию опухолевых узлов, прорастаюших в капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником диффузной лейкозной инфильтрации.Для лейкоза весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.

Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, наводнение ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозах развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы, включая сепсис.

Лейкоз - полиэтиологическое заболевание.

 Роль вирусов в развитии лейкозов показана в экспериментах на животных.

 Ионизирующее излучение

 Химические вешества, которые индуцируют лейкоз: дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен т.е. бластомогенные вещества.

Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при действии этиологических факторов, что ведет к нарушениям пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их злокачественной трансформации.

Классификация. По степени увеличения в крови общего количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают:

- лейкемический лейкоз- десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови;

- сублейкемический лейкоз- не более 15 000-25 000 в 1 мкл крови;


- лейкопенический лейкоз- количество лейкоцитов уменьшено, но обнаруживают лейкозные клетки;


- алейкемический лейкоз- лейкозные клетки в крови отсутствуют.

В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественного и доброкачественного) выделяют острый и хронический лейкоз.

А. И. Воробьев (2002) выделяет следующие закономерности опухолевой прогрессии гемобластозов:

1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую — появление субклонов (злокачественную); однако смена стадий происходит с неодинаковой частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым интервалом.

2. Важнейшей особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь, нормального гомолога опухолевых клеток.

3. Закономерна смена морфологически зрелых клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфомах, бластными, определяющими развитие либо бластного лейкоза, либо лимфосаркомы.

4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматическая опухоль может потерять способность к секреции, что сопровождается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее бластной трансформацией, и наоборот.

5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически не идентифицируемыми.

6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большой по площади.

7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться, то есть метастазировать в костный мозг.

8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.

9. В условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ее развития; в рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической терапии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего до рецидива.

Диагностика гемобоастозов включает: общий анализ крови , проведение пункции КМ, трепанобиопсия , биопсии лимфоузлов с исследованием материала, инструментальные исследования( УЗИ, рентгенографии, МРТ, ПЭТ)

Основные методы анализа биопсии: цитоморфология, цитогенетика, молекулярная генетика.