53. Нефротический синдром. Классификация, патогенез, признаки, клинико-морфологические варианты. Мембранозная нефропатия. Липоидный нефроз. Фокальный сегментарный гломерулосклероз.

Для нефротического синдрома характерна массивная протеинурия, гипоальбуминемия, генерализованный отек и гиперлипидемия. Все это является следствием увеличения про­ницаемости гломерулярной капиллярной стенки для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром.

Нефротический синдром у детей почти всегда связан с первич­ным поражением почек, а у взрослых — с системными заболеваниями. Как правило, нефротический синдром развивается при системной красной волчанке, сахарном диабете и амилоидозе. Наиболее рас­пространенными первичными поражениями почечного клубочка, приводящими к нефротическому синдрому, являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные изменения). Последний чаще всего встречается у детей, а мембранозная нефро-патия — у взрослых. Два других первичных заболевания почек — фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит — также приводят к развитию нефротического синдрома.

Мембранозная нефропатия является основной причи­ной нефротического синдрома взрослых и характеризуется наличием электронноплотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефропатия сопровождает тече­ние целого ряда распространенных заболеваний: злокачественных опухолей эпителиального происхождения, особенно карцином легких, толстой кишки и меланомы; системной красной волчанки; отравле­ния неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатита В, сифилиса, малярии); метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита). Примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим.

Под световым микроскопом в раннюю стадию заболевания клу­бочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается диффуз­ное утолщение стенки гломерулярных капилляров. В электронном микроскопе видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между базальной мембра­ной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают отростки — I—II стадии. Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих гломерулярную базальную мембрану. Шипики (скопления вещества гломерулярной базальной мембраны) наиболее четко выявляются при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества гломерулярной базальной мембраны, образуя куполооб­разные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную и неровную мембрану. При иммунофлуоресцентной микроскопии зернистые депозиты содержат как иммуног­лобулины, так и комплемент. При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются, в ос­новном, в гломерулярной базальной мембране, а при вторичной мембранозной нефропатии — в гломерулярной базальной мембране и мезангии. По мере прогрессирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в подоцитах и мезан-гиальных клетках ведет к полному или частичному растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная гломерулярная базальная мембрана приобретает кружевной вид. В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — относительно доброкачественное заболевание, кото­рое чаще всего является причиной нефротического синдрома у де­тей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отрост­ков подоцитов, которые выглядят нормальными под световым микроскопом.

Развитие липоидного нефроза связывают с иммунной дисфунк­цией, проявляющейся продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки и вызывают протеинурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток. Под световым микроскопом клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии базальная мембрана также не изме­нена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпите­лиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок ци­топлазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Эти изменения, часто неправильно называемые слиянием ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют собой упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков. Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков проис­ходит в гистологически нормальных клубочках. Изменения висце­ральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название ”липоидный нефроз”). При иммунофлу-оресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни имму­ноглобулинов, ни комплемента.

Фокальный сегментарный (гломерулярный) гиалиноз (гломерулосклероз) характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клиниче­ски часто сопровождается нефротическим синдромом или тяжелой протеинурией. Ее можно разделить на четыре формы: идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз; фокальный сег­ментарный гломерулосклероз, наслаивающийся на другое первич­ное гломерулярное заболевание, например IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта; фокальный сегмен­тарный гломерулосклероз, связанный с уменьшением массы почеч­ной ткани, который встречается на поздних стадиях других заболева­ний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия и односторонняя агенезия почек; вторичный фокаль­ный сегментарный гломерулосклероз, связанный с другими извест­ными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ-инфекцией, употреблением героина).

Мембранопролиферативный гломерулонефрит включает группу заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиаль-ных клеток. Так как пролиферация наблюдается чаще всего только в мезангии, нередко используется синоним ”мезангиокапиллярный гломерулонефрит”.

Различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлуоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами и II тип — с плотными депозитами внутри гломеруляр-ной базальной мембраны — болезнь плотных депозитов. Кроме того, разновидность мембранопролиферативного гломерулонефрита с большинством черт I типа, но с добавлением многочисленных суб­эпителиальных депозитов была названа мембранопролиферативным гломерулонефритом III типа.

IgA - нефропатия (болезнь Берже) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при светооптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диа­гноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники. IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и мик­рогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита.