126.Цирроз печени. Этиология, морфологические признаки и классификация циррозов.

Цирроз печени находится в первой десятке причин смерти в мире. К развитию цирроза печени могут приводить не только заболевания печени, но и ряд системных болезней.

Цирроз печени характеризуется следующими признаками: диффузный фиброз (в виде тонких про­слоек или широких септ) и деформация органа, нарушение долькового строения паренхимы печени, образование узлов-регенератов (ложных долек) вследствие регенерации гепатоцитов, дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация в паренхиме и септах. Ведущим звеном в патогенезе цирроз печени является некроз гепатоцитов и воспалительная реакция, что приводит к прогрессиру­ющему фиброзу стромы с перестройкой структуры органа, наруше­нием кровообращения (синусоидальный блок и реорганизация сосу­дов с образованием шунтов между притекающей и оттекающей кровью в обход печени) и выраженной регенерацией гепатоцитов.

Этиология определяет морфогенез поражения печени. В зависи­мости от этиологии различают наследственные и приобретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени выделяют токсический, чаще алкогольный цирроз печени, инфек­ционный, чаще вирусный цирроз печени, билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный и сме­шанного происхождения. К наследственным циррозам печени относят цирроз печени при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточ­ности альфа1-антитрипсина и др.

По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелко­узловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом — не превышают 3 мм, при крупноузловом — могут достигать нескольких сантиметров) и тол­щина септ.

Гистологически различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критерием являются осо­бенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном цир­розе печени узлы-регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе печени в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз печени характеризуется сочетанием первых двух видов.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массив­ных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходит коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широ­ких фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен. В одном поле зре­ния может обнаруживаться более трех триад, что считается патогно-моничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени. Узлы-регенераты состоят из пролиферирующих гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможно развитие дистрофии ге-патоцитов (белковой — при гепатите В, жировой — при токсическом поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол, холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами, чаще всего это фульминантная форма вирусного гепатита В, массив­ный некроз печени при токсическом повреждении.

Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотной конси­стенции. Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образо­вана узлами разных размеров, превышающими 1 см в диаметре и разделенными плотными широкими сероватыми прослойками соединительной ткани.

Гистологически нормальное строение печени нарушено, опреде­ляются узлы-регенераты разных размеров, окруженные со всех сто­рон соединительной тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-реге­нераты разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых обнаруживаются сближенные триады, а также лимфомакрофагальная инфильтрация и пролиферирующие желчные про­токи. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистро­фии, много регенерирующих клеток.

Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипер-тензия.

Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или централь­ных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины — тонкопетлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хроничес­кого гепатита алкогольной или вирусной (гепатит С) этиологии, что определяет характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата.

Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоуз­ловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединитель­ной ткани. В финале заболевания печень может уменьшаться в раз­мерах, приобретать коричнево-красный цвет, размеры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм.

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделен­ные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со­стоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаружи­вается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков.

Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит.

Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекро­тического, так и портального цирроза печени.

Цирроз печени довольно долго может иметь мало или даже бес­симптомное клиническое течение. Манифестирует обычно снижени­ем или отсутствием аппетита, уменьшением массы тела, слабостью, остеопорозом, кровотечениями, желтухой, феминизацией, печеноч­ной энцефалопатией.

Одна часть этих симптомов связана с развитием печеночно-клеточной недостаточности, другая — обусловлена синдро­мом портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии раз­вивается при повышении давления в портальной вене. При циррозе печени это связано с повышенной сопротивляемостью току крови в связи с диффузным разрастанием соединительной ткани в органе и нарушением обычной циркуляции крови и лимфы. Клинически синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, образова­нием портокавальных и кавакавальных анастомозов, застойной спленомегалией.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает степень печеночно-клеточной недостаточности, пор­тальной гипертензии, активность процесса, характер течения заболевания. Учитывая первые два параметра, говорят о компен­сированном и декомпенсированном циррозе печени. Об активно­сти цирроза печени судят по данным гистологического исследова­ния, клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования. Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.

Осложнениями цирроза печени считаются печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие гепатоцеллюлярной карциномы.