124.Гепатиты: определение классификация. Острый вирусный гепатит. Этиология, пато- иморфогенез, морфологическая хар-ка, исходы. Хрон.Гепатит. Этиология, классификация

Вирусный гепатит В может протекать в форме моноинфекции или коинфекции, если имеет место одновременное заражение виру­сом гепатита В и дельта-вирусом.

Острый гепатит В без дельта-вируса вызывается вирусом гепа­тита В (HВV) из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм, содер­жащим циркулярную двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона входят ряд вирусных антигенов: HbsAg — поверхностный антиген, HbcAg — сердцевинный антиген, HbeAg — антиген репликации или инфекционности, HbxAg — наименее изучен, предположительно, он обусловливает злокачест­венную трансформацию клеток печени. Только полный вирион несет инфекционное начало, именно его присутствие в крови и сек­ретах организма делает их контагиозными.

При попадании HBV в организм развивается первичная виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в лимфоидной ткани, купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ. В случае адекват­ной его выраженности наблюдается элиминация вируса, у больного развивается безжелтушная форма гепатита В (в 70%). При недоста­точности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепатоцитам. HBV с помо­щью белковых молекул HbsAg адсорбируется на гепатоцитах и ДНК вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается синтез вирусных белков, при этом собственные белки гепатоцита также используются вирусом. Тип течения болезни свя­зан с размером встроенной ДНК.

Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному кольцу, то вирусный белок достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают такие вирусы — развивается молниеносная форма болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что вирусный белок встраивается в клеточ­ную мембрану гепатоцита для последующего включения в состав вирусной оболочки. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного белка проис­ходит массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белком на поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-лимфоци-тами — киллерами).

Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой дефект, то синтезированный вирусный белок больше похож на белки организма и реакция иммунной системы умеренная. Вследствие это­го может произойти хронизация процесса.

В патогенезе повреждения гепатоцитов может иметь место пере­крестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собствен­ные антигены гепатоцитов как за счет определенной схожести анти­генов гепатоцита и вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным белком, так и с белком гепатоцита, содер­жащим в себе вирусный белок.

Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию течения болезни. Маркерами активно текущей инфекции являются HbsAg, HbeAg, анти-Hbc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти-Hbs и анти-Hbc IgG. Длительная перси-стенция HbsAg и HbеAg свидетельствует о возможном развитии хро­нического процесса.

Существуют мутанты HBV- генетические варианты, отличающи­еся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфи­цированных мутантным штаммом HBV, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще формируется цирроз печени, хуже эффект терапии.

Хронический гепатит - воспаление печени, продолжающееся, по крайней мере в течение 6 мес и подтвержденное клинической симптоматикой, биохимическими, морфологическими и серо­логическими данными.

Несмотря на то что вирусы гепатита вызывают большинст­во случаев хронического гепатита, список обусловливающих его причин, включает алкогольные поражения печени, продолжи­тельную обструкцию желчных путей, болезнь Уилсона и другие метаболические расстройства.

В зависимости от характера воспалительных изменений хронический гепатит под­разделяют на три формы: персистирующий, активный и лобуляр-ный. Прогноз при каждой из этих форм зависит не от формы и объема воспалительных изменений, а от этиологических факто­ров. Вероятность перехода острого вирусного гепатита (формы А, В, С, D и Е) в хронический определяется следующим образом. При гепатите, вызванном:

• HAV — переход в хроническое заболевание отмечается крайне редко;

• HBV — хронический гепатит развивается у более чем 90 % новорожденных и 5 % инфицированных взрослых лиц, среди которых у 25 % больных гепатит прогрессирует в цирроз;

• HCV — хронический гепатит отмечается у более чем 50 % инфицированных больных, из которых у 50 % затем разви­вается цирроз;

• HDV — хронический гепатит развивается редко и лишь при коинфекции HDV/HBV, причем более тяжелая форма хронического гепатита является наиболее частым вариан­том при суперинфекции HDV;

• HEV — хронический гепатит не развивается.

Следует также добавить, что при хроническом течении HBV-и особенно HCV-гепатита создаются условия для возникнове­ния первичного гепатоцеллюлярного рака. При отно­сительно доброкачественной персистирующей форме хроничес­кого гепатита воспалительные изменения касаются в основном портальных трактов. Гораздо более существенные изменения с вовлечением в процесс портальных, перипортальных и ациноз-ных зон отмечают при хроническом активном гепатите. Такой хронический гепатит прогрессирует в цирроз.

Хронический активный гепатит. Он может иметь вирусную, лекарственную, аутоиммунную или неустанов­ленную этиологию. Организм около 10 % пациентов с острым гепатитом В не способен к удалению вируса, и у 50 % из них развивается хронический активный гепатит. У таких больных в сыворотке крови сохранены HBeAg и HBsAg, также продол­жается экспрессия стержневого и поверхностного антигенов. Хронизация процесса встречается и в случаях па­рентерального (HСV) гепатита ни А ни В. При аутоиммунном хроническом активном гепатите выявляют противоядерные факторы и антитела к гладкомышечной ткани. Реже встречают­ся ревматоидный фактор и микросомные антитела. Никакой из этих факторов не является специфичным для хронического активного гепатита, и пока нет доказательств их этиологической роли. Среди дополнительных признаков аутоиммунного хрони­ческого активного гепатита следует назвать артралгию, кожную сыпь, плевральный выпот, тромбоцитопению, лейкопению и протеинурию. У некоторых больных развиваются хроническое воспалительное заболевание кишечника, синдром Шегрена и прочие заболевания, имеющие, возможно, аутоиммунную этио­логию.

Хронический активный гепатит может проявляться остро и тогда он не отличается от острого вирусного гепатита. Иногда он развивается постепенно с неспецифическими признаками анорексии (отсутствия аппетита), утомляемости, неопределен­ными болями в верхней половине живота. Отмечают гепато- и спленомегалию, предшествующую появлению портальной ги-пертензии. Иногда возникает и печеночная недостаточность. Биохимические тесты выявляют небольшое увеличение уровня аминотрансферазы. Желтуха, варьирующая по интенсивности, может быть, но может и отсутствовать. На более поздних стади­ях заболевания обнаруживают более выраженные признаки дис­функции печени. В отсутствие лечения хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в цирроз, хотя в некоторых случаях спонтанно излечивается.

Прогрессирующий хронический активный гепатит проявля­ется в виде воспалительных изменений с дистрофией гепатоцитов и развитием мостовидных зон некроза. Наличие участков ступенчатого некроза является диагностическим признаком. Эти участки могут появляться в перипортальных или перисептальных зонах и создавать мостовидную конфигурацию. Продолжа­ющийся воспалительный процесс с фиброзом и формированием септальных прослоек между сближенными терминальными пе­ченочными венулами, а также между портальными трактами и этими венулами значительно нарушает архитек­тонику органа. А вновь и вновь возобновляющееся повреждение приводит к развитию крупноузлового цирроза.

На указанные признаки могут накладываться явления остро­го гепатита. У некоторых больных эти явления доминируют и создают картину так называемого хронического лобулярного гепа­тита. Если хронический активный гепатит — продолжение ге­патита В, то в ткани печени обнаруживают гепатоциты, имею­щие вид «матовых стекол» и содержащие HBsAg. В ядрах пече­ночных клеток можно выявить стержневой (сердцевинный) антиген, а иногда и антиген к HDV.

Значение пункционной биопсии печени. В диагностике заболеваний печени в последние годы получил широкое применение метод чрескожной пункционной биопсии. Общим показанием для пункционной биопсии являются обстоятельства, при которых поставить диагноз с помощью других методов не представляется возможным. Относительная безопасность ПБП позволила применять этот метод для динамического наблюдения за морфологическими изменениями печени в процессе проводимого лечения. Это дало возможность эффективно оценивать результаты терапии, регламентировать ее применение и определять прогноз заболевания.