Неспецифический язвенный колит: этиология, патогенез, морфологическая хар-ка.
Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при язвенном колите всегда начинается в прямой кишке и в редких случаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем нисходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от 5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на боли в левой половине живота и на тенезмы.
Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах — рецидивирующем или с непрерывным течением.
Острая форма неспецифического язвенного колита. Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспорядочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Характерным признаком острой формы неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или множественные сталактитового характера выбухания от нескольких мм до нескольких см, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы.
При хронической форме неспецифического язвенного колита преобладают репаративно-склеротические изменения. Язвы рубцуются. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, просвет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы.
Помимо местных проявлений при неспецифическом язвенном колите имеются и общие: поражаются многие органы и системы, но чаще всего печень, кожа, суставы и глаза. Из этих осложнений наиболее частым является первичный склерозирующий холангит.
Осложнения при неспецифическом язвенном колите делятся на кишечные и внекишечные. Из кишечных осложнений наиболее грозным является токсическая дилатация, которая может развиться при молниеносной форме течения заболевания, а также перфорация стенки кишки с развитием перитонита или парапроктита. При длительном течении заболевания на фоне язвенного колита развивается колоректальный рак.
Б-нь Крона. Этиология, пато- и морфогенез, морфологическая хар-ка, осложнения, исходы.
Болезнь Крона - изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки — терминальный илеит, и с этого времени заболевание носит название болезни Крона. В дальнейшем было показано, что при этом заболевании поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая перианальной областью.
Клинически заболевание в период обострения проявляется диареей, но диарея не столь тяжелая, как при язвенном колите — не более 5 раз/сут. В фекалиях у части больных — кровь, видимая глазом. Тем не менее у всех больных со временем развивается анемия с низким процентом гемоглобина. У всех больных отмечается значительная потеря массы тела. У детей, страдающих болезнью Крона, потеря массы тела более значительная, одновременно отмечается отставание в росте и половом созревании. Клиническое течение волнообразное, причем после обострения следуют длительные ремиссии, иногда до 20 лет.
Патологическая анатомия. По локализации основных изменений при болезни Крона выделяют следующие 3 формы: энтерит, энтероколит и колит. Толстая кишка поражается преимущественно в восходящей ее части, таким образом болезнь Крона — это преимущественно правостороннее поражение (в отличие от язвенного колита). Анальная и перианальная области поражаются всегда, нередко поражение именно этой области — трещины, свищи, парапроктит — предшествуют клинической манифестации болезни.
Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном сходны и зависят от стадии заболевания. Эндоскопически принято выделять следующие стадии заболевания — стадию афт, cтадию ”булыжной мостовой” и стадию стриктур. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое кишки и распространяется на все слои стенки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак — неспецифический гранулематоз.
Осложнения болезни Крона, как и при язвенном колите, делятся на кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна перфорация язв, что требует экстренного оперативного вмешательства. Внутренние свищи, а также перфорации могут в ряде случаев стать причиной образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных абсцессов в печени, псоас-абсцессов).
Но большинство кишечных осложнений болезни Крона развивается постепенно и протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние (кишечно-кишечные и кишечно-пузырные), наружные (кишечно-кожные) и перианальные (ректовагинальные, свищи заднего прохода). У 30—50% пациентов с болезнью Крона обнаруживаются стриктуры и стенозы кишечника, у 20—60% — перианальные осложнения.
Внекишечные осложнения болезни Крона характеризуются поражением многих органов и систем. Но наиболее часто при болезни Крона, как и при неспецифическом язвенном колите, поражается гепатобилиарная система — возможно развитие первичного склерозирующего холангита, который со временем трансформируется в билиарный цирроз печени.
122.Опухоли тонкой и толстой кишки. Предопухолевые состояния. Доброкачественные и злокачественные опухоли. Рак толстой кишки. Этиология, классификация, макро- и микроскопическая морфологическая хар-ка, клинические проявления, прогноз.
Среди опухолей кишечника наибольшее значение имеют эпителиальные - доброкачественные и злокачественные.
Из доброкачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречаются аденомы (в виде аденоматозных полипов). Они локализуются обычно в прямой кишке, затем по частоте - в сигмовидной, поперечной ободочной, слепой и тонкой. Среди аденом кишечника выделяют тубулярную, тубуло-ворсинчатую и ворсинчатую. Ворсинчатая аденома, которая представлена мягкой розово-красной тканью с ворсинчатой поверхностью (ворсинчатая опухоль), имеет железисто-сосочковое строение. Она может малигнизироваться. При множественных аденоматозных полипах говорят ополипозе кишечника, который имеет семейный характер.
Рак встречается как в тонкой, так и в толстой кишке. Рак тонкой кишки встречается редко, обычно вдвенадцатиперстной кишке, в области ее большого (фатерова) соска. Опухоль не достигает больших размеров, очень редко вызывает затруднение оттока желчи, что является причиной подпеченочной желтухи, и осложняется воспалением желчных путей.
Рак толстой кишки имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается в прямой кишке, реже в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечной ободочной кишки.
Раку прямой кишки обычно предшествуют хронический язвенный колит, полипоз, ворсинчатая опухоль или хронические свищи прямой кишки (предраковые заболевания).
В зависимости от характера роста различают экзофитные, эндофитные и переходные формы рака.
К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и крупнобугристый, к эндофитным - язвенный и диффузно-инфильтративный, обычно суживающий просвет кишки (рис. 212), к переходным - блюдцеобразный рак.
Среди гистологических типов рака кишечника выделяют аденокарциному, муцинозную аденокарциному, перстневидно-клеточный, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный, неклассифицируемый рак. Экзофитные формы рака имеют обычно строение аденокарциномы, эндофитные формы - строение перстневидно-клеточного или недифференцированного рака.
Отдельно выделяют раки заднепроходного канала: плоскоклеточный, клоакогенный, мукоэпидермальный, аденокарциному.
Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и печень.