86.Хронические лейкозы: классификация, методы диагностики, стадии течения, клинико-морфологическая хар-ка, причины смерти

Классификация: лимфоцитарный (CLL) и гранулоцитарный (CGL). Хронический лимфоцитарный лейкоз встречается чаше в возрастном интервале между 50 и 60 годами. Хронический гранулоцитарный лейкоз — наблюда­ется в основном в возрасте 30—40 лет, но может быть обнаружена практи­чески в любом возрасте, даже у детей. При обоих вариантах в перифериче­ской крови циркулирует большое количество белых кровяных телец, кото­рые со временем инфильтрируют различные ткани. Первоначальная лейкозная пролиферация в большинстве случаев легко контролируется с помощью лекарств, но многие больные хроническим лимфоцитарным лейкозом могут чувствовать себя хорошо и без лечения. В противоположность этому прогноз при хроническом гранулоцитарном лейкозе неблагоприятный из-за наличия острой фазы бласттрансформации, характеризующейся сниже­нием созревания (дифференцировки) клеток и большей устойчивостью к лечению.

Хронический лимфоцитарный лейкоз:.В картине крови огромное количество белых кровяных телец. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми малыми лимфоцитами. Болезнь начинается в костном мозге, в качестве ранних осложнений возникают аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

В костном мозге, начиная с раннего возраста, определяется избыточное количество лимфоцитов, замещающих нормальные гемопоэтические клет­ки сначала в отдельных очагах, потом диффузно, и врастающих в жировой костный мозг. Отмечается генерализованное увеличение лимфатических уз­лов, которые имеют резиноподобную консистенцию и на разрезе выглядят однородными, розовато-серыми. Селезенка тоже может быть увеличена из-за разраста­ния лимфоцитов, заполняющих красную пульпу и делающих незаметными лимфатические фолликулы. Сходным образом может быть увеличена пе­чень.

Стадии: (по Рею) Стадия 0 -Лимфоцитоз периферической крови и костного мозга Стадия I - Лимфоцитоз и увеличенные лимфатические узлы

Стадия II Кроме признаков стадий 0 и I, имеется гепато- и спленомегалия.

Осложнения: большое количество циркули­рующих пролимфоцитов, массивная спленомегалия, недостаточность кост­ного мозга.

Различают три основных варианта хронического лимфоцитарного лей­коза.

Пролимфоцитарный лейкоз - количество бе­лых кровяных телец в периферической крови значительно увеличено, вы­ражена спленомегалия, небольшая лимфаденопатия. Болезнь прогрессиру­ет быстрее, чем типичный хронический лимфоцитарный лейкоз.

Волосатоклеточный лейкоз - лимфатические узлы могут не увеличиваться, но по мере прогрессирования заболевания появляются спленомегалия и тяжелая нейтропения.

Т-клеточный лейкоз.

Хронический гранулоцитарный лейкоз - зна­чительно увеличены печень и селезенка. Признаки снижения костномозго­вой функции, такие как анемия и тромбоцитопения, не привлекают внима­ния до наступления поздних стадий заболевания. После различного по про­должительности периода, длящегося обычно несколько лет, развивается острый лимфобластный лейкоз общего типа.

Этиология: возникает в результате мутации или серии мутаций в единой плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке.

Главные признаки, подтверждающие диагноз: большое количество миелоцитов, увеличение аб­солютного количества пролиферирующих элементов костного мозга, низ­кая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах, повышение содержания витамина В₁₂ крови в сыво­ротке в связи с увеличением количества плазменного белка, связывающего витамин В₁₂.

Костный мозг замещается сочной бледно-розовой или зеленоватой тканью, врастающей в костномоз­говые каналы длинных трубчатых костей.

Масса селезенки может превышать 3 кг, иногда происходят спонтанные разрывы селезенки, сопровождающиеся кровотечением. Селезенка плот­ная, встречаются зоны инфаркта. В печени отме­чается выраженная инфильтрация синусоидов лейкозными клетками.

Характерна злокачественная трансформация костномозговых клеток-предшественниц, что сопровождается избыточной и непрерывной их пролиферацией и поражением органов гемопоэза — селезенки, печени и лимфатических узлов.

Наблюдается в основном в возрасте 25—60 лет.

Этиология: возникает в результате мутации или серии мутаций в единой плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке.

В отличие от острого лейкоза клетки сохраняют способность к дифференцировке, но нарушается их реакция на физиологические стимулы и сигналы, регулирующие пролиферацию. В костном мозге и периферической крови можно обнаружить достаточное количество морфологически зрелых гранулоцитов.

В периферической крови циркулируют большие количества белых кровяных телец, которые со временем инфильтрируют раз­личные ткани.

Кровь серо-красная, органы малокровны. Картина крови характеризуется значительным лейкоцитозом. У большинства больных наблюда­ется тромбоцитопения, но может встречаться и тромбоцитоз. При хроническом течении заболевания развивается умеренная анемия, однако нарастающая анемия, тромбоцитопения и другие проявления недостаточности костного мозга обычно указы­вают на переход в острую фазу. Отмечается быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл), увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появля­ется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.

Главные признаки, подтверждающие диагноз: наличие филадель­фийской хромосомы, большое количество миелоцитов, увеличение абсолютного количества пролиферирующих элементов костного мозга, низкая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей замещается зеленоватой тканью, врастающей в костномозго­вые каналы длинных трубчатых костей.

Масса селезенки может превышать 3 кг, иногда происходят спон­танные разрывы селезенки, сопровождающиеся кровотечением. Селезенка плотная, поверхность ее разреза крапчатая, встречаются зоны инфаркта из-за обтурации сосудов скоплениями опухолевых клеток.

Лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, серо-красного цвета.

Печень значительно увеличена, поверх­ность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая.

Среди прочих изменений при хроническом миелолейкозе следует назвать обусловленную анемией жировую дистрофию печени и мио­карда, а также распространенные петехии, появляющиеся вследствие тромбоцитопении, дефектной функции тромбоцитов и инфильтра­ции опухолевыми клетками сосудистых стенок. Иногда развиваются обширные кровоизлияния, особенно в головной мозг, что может быть причиной смерти. Поражение головного мозга может быть также следствием диффузной окклюзии микроциркуляторного рус­ла агрегатами лейкозных клеток, что приводит к геморрагическим инфарктам.

Прогноз неблагоприятный из-за наличия острой фазы бласттрансформации, характеризующейся снижением созревания (дифференцировки) клеток и большей устойчивостью к лечению.