69.Диагноз, принципы построения, сличения клинического и паталогоанатомического диагнозов.

Диагноз — это краткое врачебное заключение о состоянии здоровы обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (в том числе травмах), патологических процессах, а также о причинах смерти, выраженное в терминах Международной классификации болезней.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – одна или несколько НОЗОЛОГИЧЕСКИХ форм болезней, которые сами или через обусловленные ими осложнения привели больного к смерти.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это две (крайне редко больше) нозологические формы болезней, которые сами по себе в отдельности, независимо друг от друга, могли привести больного к смерти.

СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это нозологические формы болезней, которыми страдал умерший и каждое в отдельности не вызвало бы смерть больного, но развиваясь одновременно, усугубляя, отягощая друг друга, через совокупность осложнений приводят больного к смертельному исходу.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – нозологическая форма болезни, которая играет существенную роль в возникновении основного заболевания, включаясь в общий патогенез с основным заболеванием, утяжеляет его течение и способствует наступлению летальных осложнений.

ОСЛОЖНЕННИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – патологические процессы (могут быть нозологические формы, синдромы, травмы), которые этиологически и патогенетически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и способствуют наступлению летального исхода или являются непосредственной причиной смерти. При множественных осложнениях они должны излагаться в соответствии с патогенетической и хронологической последовательностью.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – нозологические формы болезней, синдромы и анатомические находки, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не играющие существенной роли в танатогенезе. Последствия реанимационных мероприятий, также не имеющие существенного значения для механизмов танатогенеза, вносятся в раздел сопутствующих заболеваний.

Непосредственной причиной смерти считают такие изменения структуры органов человека, которые вызывают развитие необратимых функциональных нарушений и делают невозможным продолжение его жизни как единого живого организма.

Непосредственной причиной смерти могут быть как сами (основные) повреждения, так и их осложнения.

К основным относят частичное или полное разрушение тела (отделение головы при рельсовой травме, разделение туловища на части или полное разрушение тела, например при взрывной или неко­торых видах авиационной травмы, и т. д.) или грубое по­вреждение жизненно важных органов (разрушение головного мозга при переезде колесом автомобиля через голову, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и др.).

Массивная кровопотеря. Возникает при повреждениях кровеносных со­судов. Кровотечение бывает наружным и внутренним. Потеря взрослым человеком 2−2,5 л крови в течение длительного времени может привести к его смерти.

Шок (травматический). Проявляется как общая реакция организма на воздействие очень сильного болевого раздражителя (травму) и проходит с резкими нарушениями дея­тельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Рефлекторная остановка сердца – внезапная смерть после ударов в так называемые рефлексогенные зоны (область сердца, верхнюю треть живота, промежность, передние и боковые части шеи), а также при сильных сотрясениях тела. Диагностика ее чрезвычайно затруднена и почти всегда носит предположительный характер в связи с отсутствием типичных морфологических признаков при вскрытии трупа (возможно обнаружение незначительных кровоизлияний в сердечную мышцу, нервные узлы сердца, солнечное сплетение). Поэтому следователю необходимо учитывать свидетельства очевидцев смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы. В литературе описаны случаи рефлек­торной остановки сердца от общего внезапного действия низкой температуры (например, при попадании в холодную воду) и от электричества.

Аспирация (вдыхание) крови. Становится непосредственной причиной смерти обычно при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа, редко при носо­вом кровотечении. Морфологическая диагностика нетрудна: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах обнаруживают­ся жидкая кровь и ее темно-красные свертки (микроско­пически кровь находят и в альвеолах); поверхность рассечен­ного легкого пестрая за счет чередования темно-красных и серых участков многоугольной формы.

Сдавление органов кровью. Приводит к смерти при кровоте­чении в полость сердечной сорочки (тампонада сердца), а также при кровоизлияниях в полость черепа над твердой мозговой оболочкой и под нее (соответственно эпидуральная и субдуральная гематомы). Смертельным считается излияние в полость сердечной сорочки свыше 250 мл крови, а в по­лость черепа – более 100–120 мл.

Сдавление органов воздухом. Наблюдается при пневмоторак­се (нарушении герметичности груд­ной полости и попадании в нее воздуха). Даже односторонний пневмото­ракс может привести к смерти в результате смещения сердца и органов средостения. Смертельная опасность двусторонне­го пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком снижении их жизненной емкости. Вероятно сочетание пневмоторакса с кровоизлиянием в полость плевры.

Эмболия – острое патологическое состояние. Выражает­ся в закупорке кровеносных сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными тела­ми, оторвавшимися тромбами.