29.Шок. Определение, виды, механизмы развития, стадии, морфологическая характеристика, клинические проявления

Шок – тяжелое патологическое состояние, характеризующееся циркуляторным коллапсом (острой недостаточностью кровообращения) после сверхсильного воздействия на гемостаз.

Различают: гиповолемический, кардиальный, септический и сосудистый типы шока.

Гиповолемический шок обусловлен быстрым уменьшением обьема циркулирующей крови, что отмечается при острой кровопотере, обезвоживании. Потеря жидкости и электролитов возможна при обширных ожогах, тяжелой рвоте, профузной диарее.

Кардиальный развивается в ответ на снижение ударного объема при поражении сердца, наблюдается при инфаркте миокарда, тяжелом миокардите, острой митральной или аортальной недостаточности, тромбозе протезированного клапана, разрыве межжелудочковой перегородки. Выраженное падение артериального давления приводит к снижению кровенаполнения тканей, аналогичному гиповолемическим изменениям.

Септический шок возникает при наличии инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Выделяемые токсины активируют системы комплемента, коагуляции, фибринолиза, а также тромбоциты и нейтрофилы. В результате стимулируется образование оксида азота (мощного вазодилятатора), фактора некроза опухолей, интерлейкинов, вызывающих острую недостаточность.

Сосудистый шок может быть нейрогенным (травматическим, болевым, при повреждении спинного мозга, как осложнение наркоза) или анафилакическим, вызванным генерализованными реакциями гиперчувствительности. Вследствие выраженной вазодилятации, повышения проницаемости капилляров и артериовенозного сброса происходит перераспределение внутрисосудистого объема крови, сопровождающееся значительным снижением общего периферического сосудистого сопротивления

Стадии шока:

1. Непрогрессирующая (ранняя) стадия характеризуется снижением давления крови и объема сердечного выброса с сохранением относительно нормального кровенаполнения жизненно важных органов. Это происходит за счет компенсаторной вазоконстрикции сосудов, прежде всего кожи и кишечника. При истощении адаптивных механизмов шок переходит в следующую стадию.\

2. Прогрессирующая стадия шока отличается выраженной клинической симптоматикой, глубоким коллапсом, обусловленным пониженным кровенаполнением всех органов и тканей, развитием метаболических и циркуляторных расстройств

3. Необратимая стадия характеризуется выраженной недостаточностью кровообращения на уровне микроциркуляторного русла с нарушением целостности сосудистой стенки, быстро нарастающей полиорганной недостаточностью, приводящей к смерти

Морфологически отмечаются генерализованные дистрофические и некротические изменения, явления ДВС-синдрома (петеиаьные кровоизлияния, стаз, тромбы в микроциркуляторном русле). Помимо этого в каждом органе возникают своеобразные изменения – шоковые органы.

Клинические проявления:

Для шоковой почки характерно развитие некротического нефроза (некроза эпителия извитых канальцев). Шоковое легкое проявляется очагами ателектазов, серозно-геморрагического отека, иногда с выпадением нитей фибрина (гиалиновые мембраны). В мозгу возникает ишемическая энцефалопатия, проявляющаяся отеком, точечными кровоизлияниями и очагами некроза. В сердце наблюдаются мелкие, приемущественно субэндокардиальные очаги кровоизлияний и некроза миокарда, жировую дистрофию кардиомиоцитов. В корковом слое надпочечников происходит уменьшение вплоть до полного исчезновения липидов, использующихся для синтеза стероидных гормонов. В ЖКТ обнаруживают кровоизлияния, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке. Шоковая печень отличается жировой дистрофией гепатоцитов, а в отдельных случаях даже их центролобулярным некрозом