27. Синдром внутрисосудистого свертывания (двс-синдром), этиология, патогенез, стадии, морфологические проявления. Геморрагический диатез.

ДВС – синдром характеризуется образованием множественных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся изза этого их дефицитом с последующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний.

Наиболее часто ДВС – синдром развивается при шоке любого генеза, переливании несовместимой крови, злокачественных опуолях, обширных травмах и хир.операциях, тяжелой инфекции и интоксикации.

Механизмы развития:

ДВС-синдром с преоблаанием прокоагулянтного звена гемостаза развивается при активации внешней системы свертывания крови (тромбин, тромбопластин) вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается при преждевременной отслойке плаценты, синдроме длительного раздавливания, множественных метастазах.

ДВС-синдром с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза связан с генерализованным поражением сосудов и/или первичным воздействием на тромбоциты. Отмечается при различных инфекционных заболеваниях.

ДВС-синдром с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев отличается смешанным патогенезом и наблюдается при искусственном кровообращении, ооговой болезни, заболеваниях крови и шоке

Морфология: Основные изменения состоят в наличии в микроциркуляторном русле множественных микротромбов. По составу это прежде всего фибриновые тромбы, хотя могут быть и гиалиновые, белые, красные. Также отмечаются явления стаза в капиллярах и венулах, а также кровоизлияния, дистрофические и некротические изменения в различных органах и тканях. При осмотре больного бросаются в глаза петехиальные кровоизлияния в кожу. В органах развиваются дистрофические, некротические являения и микротромбы.

К геморрагическим диатезам относят заболевания, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки и различных звеньев системы гемостаза, обусловливающие повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению.

Этиология и патогенез

Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов. Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.

28.Эмболия: определение, виды, причины, клинико-морфологическая характеристика Тромбоэмболия: причины развития, клиническое значение. Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболический синдром

Эмболия

Циркуляция в крови частиц, которые в норме не встречаются называется эмболией, а частицы - эмболами. Эмболы могут циркулировать: 1. Из вен большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды легких; 2. Из левой половины сердца и крупных артерий артерии большого круга кровообращения; 3. Из ветвей портальной системы в воротную вену. Изредка эмбол может под действием своей тяжести продвигаться против тока крови - это ретроградная эмболия. Парадоксальная эмболия - эмбол из вен большого круга попадает в артерии (при дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородки).

Различают следующие типы эмболии:

♦ Тромбоэмболия. Встречается чаще других. Развивается в результате отрыва части тромба и перемещении его с кровью.

Пути и источники тромбоэмболии:

1. Тромбы образуются в венах большого круга кровообращения

( в венах нижних конечностей при тромбофлебитах, варикозном расширении вен). Тромб поступает в нижнюю полую вену, далее в правое сердце и в легочную артерию. Чрезвычайно опасна тромбоэмболия легочной артерии - при попадании тромбоэмболов в крупные ветви легочной артерии рефлекторно наступает остановка сердца (пульмокоронарный рефлекс). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого. Тромбоэмболия легочной артерии часто является осложнением послеоперационного периода. У больных после операции активируется свертывающая система крови, а лежачие малоподвижное положение создает предпосылки для возникновения тромбов в венах нижних конечностей.

2. Из левой половины сердца (при эндокардитах, инфаркте миокарда, хронической сердечно-сосудистой недостаточности), из аорты при атеросклерозе, аневризме аорты) тромб попадает в артерии большого круга кровообращения с развитием ишемии и некроза в головном мозге, почках, селезенке, сердце.

3. Из ветвей воротной вены в саму воротную вену с развитием очагов некроза в печени.

♦ Жировая эмболия. Возникает при циркуляции в крови частиц жира. Это возможно при повреждении подкожной жировой клетчатки, переломах длинных трубчатых костей, содержащих желтый (жировой) костный мозг. Особенно опасна жировая эмболия легких и головного мозга.

♦ Воздушная эмболия. Возникает при попадании в ток крови воздуха. Возможно при ранении вен шеи, после родов через вены внутренней поверхности матки, при неправильных врачебных манипуляциях, при пневмотораксе.

♦ Газовая эмболия. Сходна с воздушной. Возникает при кессонной болезни. Это заболевание развивается при быстром подъеме с глубины при подводных работах. Под водой, вследствие повышения барометрического давления, увеличивается содержание азота в крови, а при подъеме вверх он начинает бурно выделяться, кровь как бы закипает, что приводит к нарушению кровообращения в различных органах и тканях с развитием некрозов и кровоизлияний.

♦ Тканевая эмболия. Это циркуляция в крови кусочков ткани, групп клеток. Это бывает при травмах, при опухолевом процессе (циркуляция в крови клеток злокачественной опухоли метастазирование - которые оседают в различных местах и образуют вторичные очаги).

♦ Микробная эмболия. Циркуляция в крови групп микроорганизмов с образованием в месте закупорки ими сосуда очагов гнойного воспаления.

♦ Эмболия инородными телами. Очень редкий вид эмболии при циркуляции в крови частиц, попавших снаружи.

Тромбоэмболия. Встречается чаще других. Развивается в результате отрыва части тромба и перемещении его с кровью.

Пути и источники тромбоэмболии:

1. Тромбы образуются в венах большого круга кровообращения

( в венах нижних конечностей при тромбофлебитах, варикозном расширении вен). Тромб поступает в нижнюю полую вену, далее в правое сердце и в легочную артерию. Чрезвычайно опасна тромбоэмболия легочной артерии - при попадании тромбоэмболов в крупные ветви легочной артерии рефлекторно наступает остановка сердца (пульмокоронарный рефлекс). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого. Тромбоэмболия легочной артерии часто является осложнением послеоперационного периода. У больных после операции активируется свертывающая система крови, а лежачие малоподвижное положение создает предпосылки для возникновения тромбов в венах нижних конечностей.

2. Из левой половины сердца (при эндокардитах, инфаркте миокарда, хронической сердечно-сосудистой недостаточности), из аорты при атеросклерозе, аневризме аорты) тромб попадает в артерии большого круга кровообращения с развитием ишемии и некроза в головном мозге, почках, селезенке, сердце.

3. Из ветвей воротной вены в саму воротную вену с развитием очагов некроза в печени.

Если эмболами становятся тромбы вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца, то они попадают в разветвления легочной артерии. Возникает тромбоэмболия системы легочной артерии. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого, а при тромбоэмболии крупный ветвей – внезапная смерть.

Острое легочное сердце –

Тромбоэмболическй синдром – возникает когда тромбоэмболия становится множественной, тромбоэмболы появляются то в одном то в другом органе, причем на тромбоэмболы как на основу наслаиваются новые тромботические массы. Тромбоэмболический синдром осложняет многие заболевания.