85. Острые лейкозы

Для диагностики острого лейкоза необходимо обнаружить опухолевые разрастания бластных клеток в костном мозге, а в периферической крови и в миелограмме (стернальный пунктат) - лейкемический провал (hiatus leucemicus - наличие бластов и зрелых клеток при отсутствии переходных форм). Происходит размножение лейкозных клеток в костном мозге, вытеснение ими кроветворной ткани, инфильтрация внутренних органов. У детей лейкозы встречаются чаще, протекают с выраженной инфильтрацией внутренних органов.

Формы лейкозов дифференцируются в результате цитохимического исследования с определением активности ферментов и наличия некоторых веществ. Выделяют следующие виды острого лейкоза:

1 Острый недифференцированный лейкоз. Костный мозг и внутренние органы инфильтрированы однородными недифференцированными кроветворными клетками. Характерны тяжелые инфекционные осложнения: некротическая ангина, сепсис. Выражен геморрагический синдром в результате тромбоцитопении и анемии: кровоизлияния в слизистых оболочках, под кожей, во внутренних органах. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг, тяжелого кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные осложнений.

2.Острый миелобластный лейкоз. Опухолевой трансформации подвергаются миелобласты. Ими инфильтрирован костный мозг и внутренние органы. Костный мозг серого цвета (пиоидный костный мозг). Печень и селезенка увеличены в размерах. Выраженный геморрагический синдром.

3.Острый лимфобластный лейкоз. Опухолевой трансформа­ции подвергаются лимфобласты. Костный мозг малиново-красный, соч­ный. Характерна гепатоспленомегалия (резкое увеличение в размерах печени и селезенки).

4 Острый плазмобластный лейкоз. Опухоль развивается из клеток-предшественников В-лимфоциты продуцирующих патологические иммуноглобулины, накапливающиеся в организме.

5. Острый монобластный лейкоз.

6. Острый миеломонобластный лейкоз.

7. Острый зритромиелоз. Встречается редко. В костном мозге разрастаются эритробласты. Тяжелая анемия, выраженный геморрагический синдром.

8. Острый мегакариобластный лейкоз. В крови и в костном мозге появляются мегакариобласты, резко возрастает количество тромбоцитов.

86. Хронические лейкозы

I. Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения.

1. Хронический миелолейкоз. Проходит в своем развитии две стадии. На первой стадии (моноклоновой) в крови увеличивается количество лейкоцитов с выраженным сдвигом формулы влево, в лейкоцитах выявляется Ph-хромосома (филадельфийская). Во второй стадии (поликлоновой) появляются бластные формы и в костном мозге, и в периферической крови. Это называется властный криз. Для этого заболевания характерны гепатоспленомегалия, пиоидный костный мозг, инфекционные осложнения.

2. Хронический эритромиелоз. Опухоль из белого и красного ростков кроветворной ткани.

3. Эритремия. В костном мозге разрастание преимущественно красного (эритроидного) ростка. У больных повышено артериальное давление, часты тромбозы, спленомегалия.

4. Хронический мегакариоцитарный лейкоз.

II. Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения.

1. Хронический лимфолейкоз. Развивается из Т-лимфоцитов. Резко увеличены лимфоузлы, печень, селезенка, в крови возрастает количество лимфоцитов. Снижен иммунитет, что ведет к инфекционным осложнениям. Костный мозг гиперплазирован, красного цвета с участками желтого цвета.

2. Лимофоматоз кожи (болезнь Сезари). Возникает из Т-лимфоцитов. Поражается кожа, увеличены лимфоузлы, печень, селезенка.

3. Парапротеинемическйе лейкозы - это опухоли из В-лимфоцитов, продуцирующих патологические иммуноглобулины. К ним относят миеломную болезнь (встречается чаще всего), первичную макроглобулинемию и болезнь тяжелых цепей.

В основе миеломной болезни лежит размножение клеток лимфоплазмоцитарного ряда - миеломных клеток. Она может быть солитарной (с образованием опухолевого узла в костях или в органах) и множественной (с множественным поражением костей - ребер, черепа, позвоночника). В костной ткани отмечается остеопороз и остеолизис. Наряду с этими изменениями в связи с продукцией парапротеинов (патологических иммуноглобулинов) наблюдается амилоидоз внутренних органов, отложение в тканях амилоидоподобных веществ и развитие парапротеинемического отека. Особенно опасно поражение почек при миеломной болезни - миеломная нефропатия, ведущая к развитию почечной недостаточности и смерти больных. Нарушение иммунитета приводит к инфекционным осложнениям.

III. Хронические лейкозы моноцитарного происхождения

1. Хронический моноцитарный лейкоз. Имеет относительно доброкачественное течение. Костный мозг долго не поражается, увеличена селезенка.

2. Гистиоцитозы. Это группа пограничных лимфопролиферативных заболеваний.

87. Миелопролиферативные заболевания. Классификация, клинико-морфологическая характеристика, осложнения.

88. Опухоли из плазматических клеток. Общая характеристика, методы диагностики, классификация. Миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина. Этиология, патогенез, морфологическая характеристика, клинические проявления, прогноз, причины смерти.

Опухоли из плазматических клеток — множественная миелома и плазмоклеточные дискразии. Эти опухоли составляют группу заболеваний, при которых происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток. Это может приводить к появлению множественных очагов опухолевого роста в костном мозге (множественной миеломе), одиночному и часто экстрамедуллярному опухолевому узлу (плазмоцитоме) или диффузной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и печени. Малигнизированные плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины или компоненты их молекул — парапротеины.

К плазмоклеточным дискразиям отнесены 6 заболеваний: множественная миелома; солитарная миелома (плазмоцитома); лимфоплазмоцитарная лимфома; болезнь тяжелых цепей; первичный иммуноцитассоциированный амилоидоз; мононоклональная гаммапатия неясной природы.

Множественная миелома. Это самое частое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий. Миелома характеризуется клональной пролиферацией опухолевых плазматических клеток в костном мозге, что приводит к появлению в костях скелета множественных очагов лизиса. Именно поражение костного мозга дало название болезни.

Происходит пролиферация одного клеточного клона, вырабатывающего моноклональный иммуноглобулин с одной тяжелой цепью, одним типом легкой цепи и идентичными последовательностями аминокислотных остатков в переменных районах каждой цепи. Эти моноклональные белки определяются в крови и являются парапротеинами, т.е. белками, продуцируемыми патологическим клоном иммунокомпетентных клеток, или миеломными белками. При множественной миеломе пролиферация опухолевых плазматических клеток, как правило, ограничена пределами костного мозга, но может распространяться и на другие ткани. Болезнь встречается у пожилых лиц, средний возраст которых равняется 60 годам.

Этиология плазмоцитомы достоверно неизвестна, развитию заболевания способствуют следующие факторы:

А) генетическая предрасположенность

Б) дефекты Т-клеточной супрессии

В) влияние хронической антигенной стимуляции

Г) повреждения генома (в результате действия радиации, химических веществ, ЛС, вирусов и др.)

Патогенез: опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов-клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки.

1) Хроническая стадия – миеломные клетки с низкой пролиферативной активностью, не выходящие за пределы костного мозга и кортикального слоя кости (онкогенные мутации в опухолевом клоне).

2) Острая стадия (терминальная) – миеломные клетки с высокой пролиферативной активностью, выходящие за пределы костного мозга и метастазирующие во внутренние органы, приводящие к тяжелой миелодепрессии, выраженной интоксикации и др. проявлениям.

Клинические проявления плазмоцитомы:

90. Неходжкинские лимфомы. Общая характеристика, классификация. Опухоли из Т- и В- лимфоцитов: виды, морфологическая характеристика, клинико-морфологические проявления, прогноз, причины смерти.

Лимфосаркомы (неходжкинские лимфомы) - это злокачественные опухоли из клеток лимфоидного ряда. Поражаются лимфатические узлы, чаще медиастинальные и забрюшинные. Затем процесс распространяется на другие органы, появляются метастазы в легких, коже, костях.

Неходжкинская лимфома начинается с того, что в ДНК одного лимфоцита происходит мутация, в результате которой появляется поколение неполноценных лимфоцитов. И в этом случае лимфатическая система уже не может работать как прежде. В зависимости от того, лимфоцит какого типа мутировал, выделяют Т-клеточные и NК-клеточные лимфомы, образованные, соответственно, из Т-лимфоцитов и NK-лимфоцитов (15 % случаев всех неходжкинских лимфом) и В-клеточные лимфомы, образованные из В-лимфоцитов (85 % случаев всех неходжкинских лимфом).

В основном диагностируют В-клеточные лимфомы следующих подтипов:

• диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома;

• фолликулярная лимфома;

• лимфома, поражающая ассоциированную со слизистыми оболочками лимфоткань;

• мелкоклеточная лимфома / хроническая лимфоцитарная лейкемия;

• мантийноклеточная лимфома;

• медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома;

• лимфопластическая лимфома и макроглобулинэмия Вальденстрема;

• узловая В-клеточная лимфома маргинальных зон;

• селезеночная лимфома маргинальных зон;

• экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны;

• внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома;

• лимфома с первичным выпотом;

• лимфома Беркитта (лейкемия Беркитта);

• лимфатоидный грануломатоз.

Т-клеточная и НК-клеточная лимфомы могут быть следующих подтипов:

• периферическая Т-клеточная лимфома;

• кожная Т-клеточная лимфома (синдром Сезари и грибовидный микоз);

• анапластическая крупноклеточная лимфома;

• ангиоиммунобластическая Т-клеточная лимфома;

• лимфобластная лимфома (иногда может быть B-клеточного подтипа);

• лимфома с преобладанием естественных клеток-киллеров (НК-лимфома).

Самая распространенная лимфома – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ККЛ), заболевание этого подтипа регистрируют примерно в 30% всех случаев неходжкинских лимфом.

Также используется деление неходжкинских лимфом по скорости прогрессирования заболевания. Выделяют агрессивные и индолентные неходжкинские лимфомы. Индолентные лимфомы могут у некоторых пациентов трансформироваться в агрессивные. У некоторых пациентов болезнь может развиваться со средней скоростью.

Почему происходит эта мутация, пока неизвестно. Однако врачи предполагают, что причина – пестициды и гербициды. Предполагается, что причиной этих лимфом могут быть и вирусы, такие как, например, вирус Эпштейна-Барр или ВИЧ. Подозревают в причастности к развитию неходжкинских лимфом и Helicobacter pylori. По наследству эти заболевания не передаются. Однако есть некоторые наследственные факторы, увеличивающие риск развития неходжкинских лимфом.

91. Болезни миокарда. Классификация. Вирусные, микробные и паразитарные миокардиты. Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидлера): причины, механизм развития, морфология, исходы.

I. Кардиомиопатии

• гипертрофическая (обстуктивная и необструктивная).

• дилатационная

• рестриктивная

II. Специфические заболевания миокарда

1. воспалительные (миокардиты)

2. при метаболических нарушениях (миокардиодистрофии)

• при эндокринных нарушениях (тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, сахарном диабете, ожирении)

• при воздействии токсических и физических факторов (кобальта, алкоголя, кокаина, антибиотиков, фосфора, циклофосфамида, ртути, проникающей радиации)

• при системных заболеваниях (амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе, болезнях соединиельной ткани)

Кардиомиопатии.

Кардиомиопатиями называют заболевания миокарда неясной этиологии. По классификации ВОЗ 1995 г выделяют 3 основных варианта кардиомиопатий: 1) дилатационную, 2) гипертрофическую и 3) рестриктивную, как «болезни миокарда, связанные с дисфункцией сердца». Дополнительно выделены 4) аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка и 5) перипартальная кардиомиопатия