120.Неспецифический язвенный колит. Этиология, патогенез. Морфология.

Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при язвенном колите всегда начинается в прямой кишке и в редких слу- чаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захва- тывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем нисходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относи- тельно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздош- ной кишки (ретроградный или back-wash-илеит). Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от 5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на бо- ли в левой половине живота и на тенезмы. Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах — рецидивирующем или с непре- рывным течением. Острая форма неспецифического язвенного колита. Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспоря- дочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Даже крупные язвы, обычно неглубокие, локализуются в слизистой оболочке: дном их, как правило, служит подслизистая основа. Нередко вместе с типичными язвами видны многочисленные эрозии в виде ”червоточин”, при этом слизистая напоминает фетр, изъеденный молью. В начальных стадиях заболевания эрозий и язв может не быть. Поэтому говорят о существовании своеобразной формы ”язвенного колита без язв”, при которой изменения слизистой оболочки мини- мальны, а клинические проявления выражены настолько тяжело, что заболевание не поддается консервативной терапии и требует оперативного вмешательства. Характерным признаком острой формы неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и псевдополи- пы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или 62 множественные сталактитового характера выбухания от несколь- ких мм до нескольких см, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы. Однако тело и ножка в них не различаются. Эти образования являются островками сохранившейся между язвами слизистой оболочки (бахромчатые псевдополипы) или в избытке раз- росшейся грануляционной тканью, выстланной покровным эпите- лием (воспалительные полипы). Иногда язвы глубоко проникают в стенку кишки, при этом между подслизистым слоем и мышечной оболочкой образуются карманы; слизистая оболочка отторгается и вся внутренняя поверхность тол- стой кишки представляет сплошную язву. При глубоких язвах и раз- рушениях мышечной оболочки стенка кишки истончается (до 1 мм и даже меньше), напоминая папиросную бумагу; просвет кишки резко расширяется. Подобные изменения принято называть токси- ческой дилатацией , что является грозным осложнением язвенного колита. В истонченной стенке возникают многочисленные микро- перфорации, однако более характерным осложнением оказываются единичные перфорации при тяжелом течении заболевания и разви- тии глубоких язв. Гистологически в начальной стадии заболевания в кишке преоб- ладают воспалительные изменения — инфильтрат из лимфоцитов, полинуклеарных лейкоцитов, эозинофилов и плазматических кле- ток располагается в собственной пластинке слизистой оболочки, не проникая в подслизистый слой. Затем в инфильтрате накаплива- ются полиморфноядерные лейкоциты, они по периваскулярным пространствам проникают в толщу стенки кишки, через покровный эпителий путем лейкопедеза — в просвет кишки, а через эпителий крипт — в просвет последних. Развивается криптит, при этом обли- терируются дистальные отделы либеркюновых желез, количество слущенного эпителия и нейтрофилов резко увеличивается, фор- мируется крипт-абсцесс. В области дна крипт-абсцессы вскрыва- ются. Содержимое прорывается в подслизистую основу и форми- руется язва. Деструктивные процессы при острой форме неспецифического язвенного колита доминируют: при вскрытии одиночных крипт- абсцессов образуются многочисленные мелкие язвы, образование крупных язв происходит, если вскрываются слившиеся крипт- абсцессы, а воспаление со слизистой оболочки переходит на под- слизистую основу. В дне язв обширные очаги некроза, иногда ин- трамуральные кровоизлияния, сосуды с явлениями фибриноидного некроза; в просвете многих сосудов свежие и организованные тромбы. 63 В дне некоторых язв появляется грануляционная ткань. В межмы- шечном нервном сплетении развивается токсический сегментарный аганглиоз. При хронической форме неспецифического язвенного колита преобладают репаративно-склеротические изменения. Язвы рубцу- ются. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, про- свет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы. Слизистая оболочка резко сглажена, со множеством воспалительных полипов. Обилие последних иногда имитирует картину диффузного полипоза. Часть язв рубцуется, при этом образуются грубые обширные рубцовые поля. Полной эпите- лизации язв не наступает. При гистологическом исследовании в кишке картина хроничес- кого продуктивного воспаления с диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов, нейтрофилы немного- численны. Инфильтрация сохраняется всегда, даже в период много- летних ремиссий. В сосудах — полнокровие, иногда склероз стенок и облитерация просвета. Вялотекущее воспаление или процессы за- живления приводят к прогрессирующей атрофии слизистой оболоч- ки с ее уплощением и истончением. Регенерация при неспецифическом язвенном колите несовер- шенна, о чем свидетельствует наличие воспалительных полипов и характер новообразованной слизистой оболочки в участках эпите- лизации язв — эпителий ”темный” (бокаловидных клеток практи- чески нет), полноценные крипты не образуются, имеющиеся — с выраженной дезорганизацией. Нередко видна панетовская мета- плазия эпителия. В эпителии атрофированной слизистой зачастую наблюдается дисплазия разной степени выраженности. Выраженная (высокой степени) дисплазия — маркер повышенного риска разви- тия рака. Помимо местных проявлений при неспецифическом язвенном колите имеются и общие: поражаются многие органы и системы, но чаще всего печень, кожа, суставы и глаза. Из этих осложнений наи- более частым является первичный склерозирующий холангит. Осложнения при неспецифическом язвенном колите делятся на кишечные и внекишечные. Из кишечных осложнений наиболее гроз- ным является токсическая дилатация, которая может развиться при молниеносной форме течения заболевания, а также перфорация стенки кишки с развитием перитонита или парапроктита. При дли- тельном течении заболевания на фоне язвенного колита развивается 64 колоректальный рак, который зависит от распространенности про- цесса, длительности заболевания, возраста больных и от поражения печени (группы риска): 1) возникает чаще при тотальных формах неспецифического язвенного колита; 2) через 10 лет от начала заболевания рак возникает у 3% боль- ных, через 30 лет — у 9,5—16,5% (средняя продолжительность неспе- цифического язвенного колита до развития рака равна 18,1 года); 3) если язвенный колит возникает до 18 лет, нередко в дальней- шем развивается не одна, а несколько карцином; 4) при язвенном колите, ассоциированным с первичным склеро- зирующим холангитом, рак встречается значительно чаще