138.Патология беременности. Гестозы.Классификация, этиопатогенез, морфологическая хар-ка.

ГЕСТОЗЫ

Гестозы (токсикозы беременных) - наиболее частая патология, непосредственно связанная с беременностью. В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Такие гестозы возникают на 1-3 мес беременности и обусловлены перераздражением вегетативных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры головного мозга. Согласно другой теории, основную роль в развитии рвоты беременных играют резкое повышение концентрации эстрогенов и прогестерона в крови женщины. Чрезмерная рвота, до 20 раз в сутки, приводит к резкому истощению и обезвоживанию, авитаминозу. В очень тяжёлых случаях может развиться гипохлоремическая кома. В таких ситуациях акушеры предпочитают прерывание беременности. Птиализм (слюнотечение) - более редкая форма раннего токсикоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (более 1 л слюны в 1 сут).

ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ

Для обозначения позднего гестоза применяют также термин "ЕРН-гестоз" (Edema, Proteinuria, Hypertension). Указанные в названии симптомы (отёки, протеинурия, повышение артериального давления) являются основными диагностическими признаками этого состояния. К настоящему времени не существует общепринятой классификации гестоза. В отечественной литературе традиционно выделяли несколько форм позднего гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию, причём эти формы являлись последовательными стадиями заболевания. В англоязычной литературе первые три формы гестоза объединяют под термином "преэклампсия" и в общей сложности выделяют лишь две формы гестоза: преэклампсию и эклампсию. Некоторые исследователи классифицируют гестоз по степени тяжести, не выделяя отдельные формы болезни.

Поздний гестоз развивается, начиная с 32-34 нед беременности, однако, вероятнее начало его развития приходится на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Частота возникновения позднего гестоза, по данным разных авторов, значительно варьирует. Наиболее достоверной следует считать частоту 8-12%. Гораздо чаще, чем среди всех беременных, гестоз наблюдается при многоплодной беременности. Раннее развитие и тяжёлое течение гестоза отмечено при пузырном заносе.

Причина позднего гестоза не установлена. Очевидно лишь, что заболевание связано с наличием в организме беременной плацентарной ткани. Рождение плаценты прекращает течение болезни. Существует множество теорий патогенеза гестоза, ставящих во главу угла различные аспекты (наследственные, иммунологические, эндокринные и др.), ни одна из них не является исчерпывающей. В настоящее время наиболее распространено мнение, что основным звеном в патогенезе гестоза служит нарушение инвазии трофобласта и обусловленная этим патология спиральных артерий матки.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий, позднее - в миометрий, закономерно вызывая следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида (рис. 22-4). Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10-15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для обеспечения нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными. При гестозе инвазия трофобласта носит очаговый характер или ограничена только децидуальной оболочкой и не затрагивает миометрий, в связи с чем физиологические изменения в спиральных артериях выражены недостаточно или полностью отсутствуют. Просвет спиральных артерий остается узким, плацента испытывает недостаток крови. Сосуды остаются чувствительными к действию вазомоторных агентов, что усиливает ишемию плаценты. В ряде случаев в спиральных артериях при гестозе наблюдаются изменения, называемые "атероз": в стенке образуется широкий слой фибриноида, в котором видны многочисленные клетки с пенистой, содержащей липиды цитоплазмой (рис. 22-5). Недостаточное кровоснабжение плаценты вызывает снижение продукции простациклина, простагландина Е и оксида азота, обладающих сосудорасширяющим действием, и одновременное усиление секреции вазоконстрикторов (тромбоксан А, простагландин F, ангиотензин, эндотелина). Результатом этого является развитие системной гипертензии. Другое важнейшее патогенетическое звено гестоза - образование множественных микротромбов с развитием ДВС-синдрома, что обусловлено повреждением эндотелия и массивным выделением ишемизированной плацентой тромбопластических субстанций. Образованию тромбов способствует активация тромбоцитов в условиях сниженного синтеза оксида азота и простациклина, оказывающих в норме стабилизирующее действие на мембрану тромбоцитов.

Клинические проявления позднего гестоза включают нарастающие отёки, протеинурию, повышение артериального давления. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги - грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка термин "эклампсия" означает внезапность). Тяжёлым осложнением гестоза является HELLP-синдром (от английского Hemolysis - гемолиз, Elevation of Liver Ensymes - повышение активности печёночных ферментов, Low Platelet Count - уменьшение количества тромбоцитов). Он возникает в 2-4% случаев гестоза. Смертность беременных при эклампсии достигает 20%, а при HELLP-синдроме - 75%.

Морфологические изменения при гестозе. Наиболее часто (в 60-70% случаев) поражается печень. В ней появляются одиночные или сливные бледно-жёлтые очаги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров. Расположенные под капсулой гематомы иногда дают кровотечение в брюшную полость. В сосудах портальных трактов определяются фибриновые тромбы. Отложения фибрина отмечаются также и в субэндотелиальном пространстве (пространство Диссе). Изменения почек варьируют. Постоянными признаками при гестозе являются набухание эндотелия капилляров клубочков и мезангиальных клеток, отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда наблюдается картина мезангиального гломерулонефрита с отложением на базальной мембране иммунных комплексов и пролиферацией мезангиальных клеток. В более тяжёлых случаях в капиллярах клубочков и стромы коркового слоя обнаруживают тромбы. Реже развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз). Головной мозг может иметь макроили микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свёртываемости крови, так и резкое повышение артериального давления. Морфологические изменения в плаценте, являющиеся следствием её ишемии, представлены избыточным образованием синцитиальных узлов, утолщением базальной мембраны трофобласта ворсин, гиперплазией цитотрофобласта, инфарктами. Нередко наблюдают нарушение формирования ворсинчатого дерева с недостаточным числом капилляров в терминальных ворсинах. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиологическая трансформация либо есть признаки острого атероза. В связи с поражением плаценты поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии и HELLP-синдроме нередко бывает внутриутробная смерть плода.

Трофобластическая болезнь включает в себя несколько заболеваний: пузырный занос, инвазивный пузыр­ный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацен­тарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится один случай пузырного заноса, на 100 тыс. родов или абортов — два случая хориокарциномы. Частота трофоб-ластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет. Среди злокачественных новообразований женских половых органов доля хориокарциномы составляет лишь 2,1%.

Пузырный занос характеризуется увеличением размеров плаценты с развитием отека ворсин, приобретающих вид пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. При пузырном заносе матка увеличена, полость ее содержит пузырьковидные ворсины, скопле­ние которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроско­пически выявляются резкий отек ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Сте­пень пролиферации трофобласта может быть различной.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом 46,ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андрогенетическое) происхождение. Предполагается, что такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром сперматозоидом с кариотипом 23,Х, который затем удваивается. Возможно также диспермное оплодотворение яйцеклетки. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует.

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское проис­хождение. При частичном заносе, как правило, не наблюдается заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно имеется, но он рано погибает.

Клинически пузырный занос проявляется влагалищным крово­течением в первом триместре, которое может сопровождаться выде­лением пузырьковидных ворсин. В крови беременной наблюдается необычно высокий уровень хорионического гонадотропина — гор­мона, синтезируемого трофобластом. После удаления ткани пузыр­ного заноса чаще всего наступает выздоровление женщины, но воз­можность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса состав­ляет около 5%. Частота развития хориокарциномы после частичного заноса не установлена, однако известно, что она значительно ниже, чем при полном заносе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорас­танием ворсин в миометрий, в котором определяются геморрагиче­ские очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует всю стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Мик­роскопически обнаруживаются отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть раз­личной. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является признаком истинной злокачественности, так как нормальный тро-фобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. Риск развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным пузырным заносом одинаков.

В редких случаях при инвазивном пузырном заносе могут на­блюдаться метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы обычно самопроизвольно исчезают, лишь иногда требуют проведе­ния однократного курса химиотерапии.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из трофобла-стического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% — после аборта, 2,5% — после эктопической беременности и 22,5% — после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может развиться сразу же после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15—20 лет.

Наиболее характерный симптом хориокарциномы — влагалищ­ное кровотечение. Относительно часто заболевание впервые про­является признаками, обусловленными метастазами. Возможно развитие легочной гипертензии, связанной с ростом метастатичес­ких узлов в легочных артериях. Хориокарцинома гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадот-ропин. В связи с этим, независимо от размеров первичной опухоли, всегда отмечается увеличение матки и утолщение ее слизистой обо­лочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома яв­ляется одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. При при­менении химиотерапии излечение наступает у 80% больных. Исключение составляют случаи, когда опухоль развивается после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне небла­гоприятный.

Хориокарцинома имеет вид сочного, желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании. При расположе­нии под слизистой или серозной оболочками узел может просвечи­вать в виде темно-вишневого образования. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток промежуточного трофобласта, цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцити-отрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли разные, наиболее выражен атипизм в клетках цитотрофобласта. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлия­ниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гема­тогенные метастазы в легкие (80%), влагалище (30%), головной мозг, печень, почки.

Хориокарцинома яичка (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль яичек из половых клеток с внезародышевой дифференцировкой, по строению напоминает опухоль, возникающую из ткани пла­центы беременной женщины. Состоит из одноядерных клеток со светлой цитоплазмой (напоминают клетки цитотрофобласта) и ги­гантских клеток (напоминают структуры синцитиотрофобласта).

Макроскопически небольшого размера безболезненное уплотнение с очагами некроза и кровоизлияний на разрезе. Реже встречаются хориокарциномы большого размера.

Микроскопически синцитиотро-фобласт представлен гигантскими клетками неправильной формы с сильно вакуолизированной цитоплазмой. Цитотрофобласт образо­ван клетками полигональной формы с круглым гиперхромным ядром и малым объемом цитоплазмы. Опухоль крайне инвазивна, прорастает кровеносные сосуды, в результате появляются очаги кровоизлияний. В некоторых случаях гемморагический некроз выражен настолько сильно, что бывает достаточно трудно выявить живые опухолевые клетки, а тестикулярная хориокарцинома замещается рубцовой тка­нью. Хорикарцинома яичка, состоящая только из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, встречается редко, чаще опухоль обнару­живается как компонент смешанных герминогенных опухолей.