3 курс-20251107T185248Z-1-001 / экзы / ЭКЗ Патан / otvety_81-160

Хронический гепатит

Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенераuией печеночной ткани. Эти изменения возникают в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита.

При активном хроническом гепатите дистрофия и некроз гепатоuитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженнойклеточнойинфильтраuией, которая охватывает склерозираванные портальные и перипортальные поля и проникает внутрь дольки.

При хроническом персистирующем гепатите дистрофия гепатоцитов слабо выражена, характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полеи,̆режевнутридолькавой стромы.

При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточнойинфильтрациейи склерозом стромы, с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Помимо этого некоторые исследователи при вирусных поражениях печени выделяют хронический лобулярный гепатит, который характеризуется внутридольковыми некрозами групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточной инфильтраuией. Термин «лобулярный гепатит» - сугубо описательный (гистотопографический), подчеркивающий лишь локализаuию измененийвнутри долек печени.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличенная и плотная. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрыйвид.

Этиология и патогенез. Первичный гепатит часто связан с действием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарственных средств (медикаментозный, или лекарственный, гепатит). Причины холестатического гепатита - факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарственные препараты (метилтестостерон, производные фенотиозина). Из первичных гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный.

Этиология вторичного гепатита (неспецифического реактивного гепатита) разнообразна:

- инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис);

-интоксикация (тиреотоксикоз, гепатотоксические яды);

-заболевания желудочно-кишечного тракта:

-системные заболевания соединительнойткани.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса , степени поражения печени и ее репаратионых возможностеи.̆В легких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом гепатите, возможно развитие цирроза.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией. Возможность развития острого алкогольного гепатита признается не всеми.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) - нормальный метаболит организма, который метаболизируется в печени рядом ферментов. Из них специфические ферменты - алкогольдегидрогеназа и ацетальдегиддегидрогеназа. Конечные продукты метаболизма этанала - ацетат и вода. Если содержание

этанала и особенно продукта его метаболизма ацетальдегида в печени превышает ее возможности метаболизировать ацетальдегид (базальный метаболизм печени), то он проявляет своиствӑ гепатотоксического яда и вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое деиствиӗ ацетальдегида выражено сильнее и совершается легче в измененнойпеченочнойткани - жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз. Повторные атаки острого алкогольного гепатита приводят к хроническому персистирующему гепатиту, который при прекращении употребления алкоголя протекает доброкачественно. Однако если употребление алкоголя продолжается и его концентрация превышает базальный метаболизм печени, то атаки острого алкогольного эксцесса способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается активный хронический алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В проrрессировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этаналом регенераторных возможностейпечени. Допускается участие аутаиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольныйгиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень плотная и бледная, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина: некроз гепатоцитов, инфильтрация зон некроза и портальных трактов нейтрофилами, появление большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин - фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим действием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует леикотаксис̆ , обладает антигенными своиствамй , что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, и коллагеногенез. С циркуляциейв крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитон и особенно гломерулонефрита.

Острый алкогольный гепатит часто возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться и в неизмененнойпечени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к циррозу печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени протекает с массивными некрозами и заканчивается токсической дистрофией с летальным исходом. Если острыйалкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующейтерапии структура печени восстанавливается или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит часто проявляется персистирующим, очень редко - активным хроническим гепатитом.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальнойстромы. Для активного хронического алкогольного гепатита характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов по периферии долек, строение которых нарушено. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы). Исход алкогольного гепатита в циррозобычное явление. Возможно развитие и остройпеченочной недостаточности.

125. Вирусные гепатиты: этиология, патогенез, клинико-морфологические формы и иххарактеристика, осложнения.

Вирусный гепатит - вирусное заболевание с преимущественным поражением печени и пищеварительной системы. Болезнь названа именем С.П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 г. впервые изложил научно обоснованную концепцию этиологии и патогенеза гепатита - инфекционной желтухи.

Этиология и эпидемиология. Возбудители гепатита: вирусы А (HAV), В (HBV), С (HCV), дельта (HDV), Е, F, G, вирус посттрансфузионного гепатита (TTV). H A V - РНК-содержащий вирус гепатита А, вызывает вирусный гепатит А - болезнь Боткина. Путь передачи инфекции - фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя - инфекционный гепатит. Инкубационный период составляет 1545 сут. Для этого гепатита характерны эпидемические вспышки -эпидемический гепатит. Течение гепатита А, как правило, острое, он не ведет к циррозу печени.

HBV вызывает вирусныйгепатит В, для которого характерен чрескожныймеханизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 2 5 - 1 8 0 сут - гепатит с длительным инкубационным периодом.

Вирусный гепатит В, острый и хронический, широко распространен во всех странах мира, причем отмечена тенденция к увеличению его частоты. Он часто сопровождает СПИД. Наибольшую опасность представляет интегративная вирогения (включение вирусного генома в состав клеточных хромосом), которая и обусловливает хроническийгепатит, а затем цирроз печени и печеночио-клеточную карциному.

Вирусный гепатит С вызывает H C V - мелкий РНК-содержащий оболочечный вирус, обладающий гипермутабельностью в связи с частыми ошибками в репликации РНК. Гипермутабельность обеспечивает способность H C V уклоняться от иммуннойсистемы хозяина.

НСV-инфицированные гепатоциты становятся мишенями для СD8- и СD4-лимфоцитов. Однако это характерно только для больных, у которых возникает острыйгепатит С, завершающийся элиминацией возбудителя и выздоровлением. HCV прямым цитопатическим эффектом не обладает, а ускользающие мутанты не вызывают клеточную или иммунокомплексную цитотоксичность. Этим обусловлены краинӗ скудно выраженныйиммунныйцитолиз гепатоцитов, отсутствие гиперферментемии и ярких клинических проявлений(например, желтухи). HCV называют «ласковым убиицей ̆». Латентная хроническая инфекция, ассоциированная с повышенным риском гепатоцеллюлярнойкарциномы и цирроза печени, формируется у 50% инфицированных людеи.̆Острая НСV-инфекция часто остается незамеченной.

Особенность морфологическойкартины при НСV-инфекции - жировая дистрофия гепатоцитов при острой и хронической форме заболевания. Механизм ее развития не вполне ясен.

H D V - дефектный РНК-вирус, для его репликации необходима «Вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов. Он вызывает вирусныйдельта-гепатит, который может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителейHBV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит усугубляет течение вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит В

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В- ДИК-содержащий вирус (частица Деинӑ ), включающий три антигенные детерминанты:

-поверхностный антиген (HBsAg);

-сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса;

- HBEAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы.

Антигены вируса В выявляют в тканях гистологическим (окраска альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимическим (использование антисывороток к HB5Ag, HBcAg, HBEAg) методами.

Патогенетическая особенность взаимодействия вируса с хозяином обусловлена его способностью встраивать собственную ДНК в геном гепатоцита - молекулярио-генетическая основа развития цирроза и первичного рака печени.

В настоящее время принята вирусно-иммуноrенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Вслед за первичнойрепродукциейвируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемня обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарнойи макрофагальнойсистем - лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции.

Гепатотропностью вируса объясняется его избирательная локализация в гепатоцитах. HBV не обладает прямым цитопатическим эффектом; гепатоциты, несущие на мембране вирусные антигены, подвергаются апоптозу. Апоптоз гепатоцитов запускают сенсибилизированные СD8-лимфоциты и цитокины СD4лимфоцитов.

Некроз гепатоцитов также обусловлен иммунным цитолизом (реакцией эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBsAg. С иммунокомплексной реакцией связаны и внепеченочные поражения: узелкавый полиартериит, гломерулонефрит, ревматическая полимиалгия, миокардит, которые могут сопровождать острую форму

НВV-инфекции. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отношении HBsAg) и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутаиммунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и исполняющим роль аутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который захватывает различную площадь печеночнойпаренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном пораженин печени:

- пятнистый некроз - имеет характер цитолитического (колликвационного) или коагуляционного некроза;

-ступенчатый некрозразрушение гепатоцитов по границе паренхимы и стромы органа;

- сливающийся некроз, при котором могут быть моставидные (центрацентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивные (мультилобулярные) и массивные некрозы.

Классификация. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

-острый циклический (желтушный);

- безжелтушный;

- некротический (злокачественный, фульминантный, молниеносный)

- холестатический;

- хронический.

Первые четыре формы - острый гепатит.

Патолоrическаи анатомия. При остройциклической(желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболеваниястадии разгара и выздоровления.

В стадии разгара заболевания (1-2-я неделя желтушного периода) nечень (по данным лапароскоnии) увеличена, плотная и красная, каnсула ее наnряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании (биоптатов печени) отмечают нарушение балочного строения печени и выраженныйnолиморфизм гепатоцитов (двухъядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладают гидроnическая и баллонная дистрофия геnатоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (nятнистые) и сливные некрозы геnатоцитов, тельца Каунсильмена в виде округлых гомогенных эозинофильных образованийс nикнотичным ядром или без ядрагепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными органеллами, или «мумифицированные» гепатоциты.

Портальная и внутридольковая стромы диффузно инфильтрированы лимфоцитами и макрофагами с nримесью плазматических клеток, эозино- и неитрофильных̆ леикоцитов̆ . Количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушаются гепатоциты пограничнойпластинки, что ведет к появлению ступенчатых перипортальных некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров. Разрушение мембран гепатоцитов при остром вирусном гепатите ведет к ферментативному взрыву, повышению в сыворотке крови активности аминотрансферазмаркеров клеточного цитолиза.

В стадии выздоровления (4-5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия уменьшена; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулойи брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некроза и дистрофии. Регенерация гепатоцитов выраженная, много двухъядерных клеток во всех отделах долек.

Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят более грубую ретикулярную строму и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают и в перисинусоидальных пространствах.

При остройциклическойформе гепатита частиц вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единичных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают

HBsAg.

При безжелтушнойформе гепатита изменения печени по сравнению с остройциклическойформой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят большую красную печень, возможно поражение лишь одной доли. Микроскопическая картина иная: баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко; значительно выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительные лимфомакрофагальныйи неитрофильнь̆ iй инфильтраты хотя и захватывают все отделы долек и портальные тракты, но не разрушают пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической(злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Печень быстро уменьшается, капсула ее морщинистая, ткань серо-коричневого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты находят лишь в сохранившеися̆ паренхиме на периферии

долек, они в состоянии гидролической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнажена ретикулярная строма, просветы синусоидов расширены, полнокровны, там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больнойне погибает в острыйпериод от печеночнойкомы, формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита развивается преимущественно у лиu пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочныйхолестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большойкраснойпечени, но печень с очагами желто-зеленого цвета и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов перелолиены желчью, желчный лигмент накапливается в гепатоцитах и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков - холангитом, холангиолитом. Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидролическойили баллоннойдистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хронический вирусный гепатит- это активныйили персистирующийгепатит, возможен и лобулярный гепатит. Для активного хронического гепатита характерна клеточная инфильтрация портальнои,̆ перипортальной и внутридолькавой склерозираванной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммуннойсистемы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, моставидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза - критерий степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговойили диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени несовершенна, развиваются склероз и перестроикӑ ткани печени.

В гепатоцитах при электронна-микроскопическом, иммуногистохимическом и светаоптическом (окраска орсеином) исследованиях выявляют маркеры вируса гепатита В- HBsAg и HBcAg. Гепатоциты, содержащие HBs Ag, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg, выглядят посыпанными песком – «песочные» ядра. Эти гистологические признаки - этиологические маркеры гепатита В. При активном хроническом гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Активный хронический гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрациейлимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозираванных портальных полеи.̆Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярнойстромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофия гепатоцитов выражена минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляют маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, реже – «Песочные» ядра с HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухойи множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно

брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путейи пищеварительной системы. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и неиронах̆ ЦНС находят дистрофию. При активном хроническом гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой(некротическая форма) или хронической(активный хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. Иногда развивается гепаторенальный синдром.

126. Цирроз печени: этиология, патогенез, морфогенез, разновидности. Морфологическаяхарактеристика, осложнения, печеночные и внепеченочные проявления цирроза. Причины

смерти.

Цирроз nечени -хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей nеченочной недостаточностью вследствие рубцового сморщивания и структурнойnерестройки nечени.

Этиолоrия. В зависимости от nричины различают слеующие циррозы nечени:

•- инфекционный (вирусный геnатит, nаразитарные заболевания nечени, инфекции желчных nутей);

•-токсический и токсико-аллергический (алкоголь, nромытленные и nищевые яды, лекарственные вещества, аллергены);

•- билиарный (холангит, холестаз различнойnрироды);

•- обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цирроз накоnления nри наследственных нарушениях обмена);

•- циркуляторный (хронический венозный застой в nечени);

•- криnтогенный цирроз.

Основное клиническое значение имеют вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатитов В и С, алкогольный, как правило, после множественных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммуннойреакции на эпителийвнутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключена связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и лекарственными средствами.

Среди обменно-алиментарных особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральнойдистрофии - болезни ВильсонаКоновалова.

Патологическая анатомия. Характерные изменения печени при циррозе: дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестроикӑ и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее часто уменьшены, реже - увеличены.

Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макро- и микроскопические виды. Макроскопически, в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их величины и характера, выделяют неполныйсептальныи,̆мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко- и крупноузловой) цирроз.

При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, паренхиму печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации

одинаковой величины, обычно диаметром не более 1 см, имеют, как правило, монолобулярное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового цирроза.

Гистологически определяют нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаиных соединительноткаиными прослоикам̆ и. В ложныхдольках обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует. Сосуды расположены неправильно: центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживают не всегда.

Среди гистологических видов цирроза, исходя из особенностейстроения узлов-регенератов, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераторы захватывают одну печеночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печеночных дольках, и мономультилобулярный - при сочетании первых двух видов цирроза.

Морфоrенез. Ключевой момент в генезе цирроза - дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов в результате деиствия̆ различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленнойих регенерации (митозам, амитозам) и появлению узлов-регенераторов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительнойтканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительноткаиная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Поскольку кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротнойвены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительноткаиных прослоиках̆ , окружающих псевдодольки, прямых связей(шунтов) между разветвлениями воротнойвены и печеночных вен - внутрипеченочных портоканальных шунтов. Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, дистрофии и некрозу гепатоцитов. С нарастающей дистрофией и некрозом гепатоцитов связана печеночио-клеточная недостаточность.

Формирование узлов-регенераторов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией из-за сдавления сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилляризация синусоидов. Фиброз образуется внутри долек и в перипортальнойткани. Соединительная ткань внутри долек образуется в результате коллапса стромы на месте фокусов некроза (склероза после коллапса), активации синусоидальных липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения. В дольку вклиниваются соединительноткаиные перегородки, или септы, из портальных и перипортальных полей - септальный склероз. В перипортальнойткани фиброз связан с активациейфибробластов. Выраженный склероз перипортальных полейи печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в результате которойворотная вена разгружается через внутрипеченочные и внепеченочные портоканальные анастомозы. С декомпенсациейпортальнойгипертензии связаны асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечение из этих вен.

Следовательно, к структурнойперестроикӗ и деформации печени ведут ее регенерация и склероз, причем перестройка затрагивает все элементы печеночной ткани -дольки, сосуды, строму. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепатоцитами становится причинойгибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы, что усугубляет существующийблок .

Различают три морфогенетических типа цирроза печени: постнекротический, портальный и смешанный.

Постнекротический цирроз - результат массивного некроза печеночнойпаренхимы. В участках некроза

происходят коллапс ретикулярнойстромы и разрастание соединительнойткани (цирроз после коллапса), образуюшей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы портальные триады и центральные вены сближены, в одном поле зрения обнаруживают более трех триад - патогномоничный морфологический признак постнекротического цирроза. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, которая содержит большое количество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов; липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют.

Нередко встречается пролиферация холангиол, картина холестаза. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками, - крупноузловой или смешанныйцирроз.

Постнекротический цирроз развивается быстро, иногда в течение нескольких месяцев, вследствие разнообразных причин, ведущих к некрозу ткани печени, частотоксической дистрофии печени, вирусного гепатита с обширными некрозами, редко - алкогольного гепатита. Для него характерны ранняя печеночио-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания фиброзных септ в дольки из расширенных и склерозираванных портальных и периnортальных nолей. Это ведет к соединению центральных вен с nортальными сосудами и nоявлению мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от nостнекротического цирроза, для него характерна однородность микроскоnической картины - тонкоnетлистая соединительноткаиная сеть и малая величина ложных долек. Обычно nортальный цирроз -финал хронического геnатита алкогольнойили вируснойnрироды и жирового геnатоза. Морфологические nризнаки хронического восnаления и жировойдистрофии геnатоцитов встречаются nри этом циррозе часто. Печень nри nортальном циррозе маленькая, nлотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз).

Портальный цирроз развивается медленно, в течение многих лет, главным образом nри хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз) и обменноалиментарных нарушениях, nищевом дисбалансе («пищевой» цирроз). Для него характерны относительно ранние проявления портальнойгипертензии и сравнительно поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Истинный портальный цирроз- первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эnителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нередко отмечают образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек. образование септ и ложных долекизменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная , на разрезе серо-зеленого цвета, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.

Помимо nервичного, выделяют вторичный билнарвый цирроз. связанный с обструкцией внеnеченочных желчных nутей (камнем, оnухолью), которая ведет к холестазу, - холестатический цирроз, либо с инфекциейжелчных nутей и развитием бактериального, обычно гноиного̆ холангита и холангиолита - холангиолитический цирроз. Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как nравило, nрисоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, холангит и перихолангит, развитие соединительной ткани в nериnортальных полях и внутри долек с их разделением и формированием nсевдодолекцирроз nортального тиnа. Печень при этом увеличена, nлотная, зеленого

цвета. на разрезе видны расширенные, nереполненные желчью nротоки .

Смешанный цирроз обладает nризнаками как nостнекротического, так и nортального цирроза. Смешанный цирроз связан в одних случаях с nрисоединением массивных некрозов nечени (часто лисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным nортальному циррозу, в других - с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некротические изменения, характерные для nостнекротического цирроза, что ведет к образованию сеnт и дроблению долек.

При циррозе печени характерны внепеченочные изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярнойнедостаточности, холестаза и холемии; склероз (иногда атеросклероз) воротной вены как следствие портальной гипертензии, расширение и истончение портокавальных анастомозов (вен пищевода, желудка, геморроидальных, передней стенки живота); асцит. Селезенка в результате гиперплазии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная - спленомегалия. В почках при гепаторенальном синдроме на фоне цирроза печени находят проявления остройнедостаточности - некроз эпителия канальцев. В ряде случаев обнаруживают печеночныйгломерулосклероз (точнее, иммунокомплексный гломерулонефрит), который имеет определенное значение в патогенезе цирроза, и известковые метастазы. В головном мозге - дистрофия паренхиматозных клеток.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает:

-степень печеночио-клеточной недостаточностихолемия и холалемия, гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции, гипоонкия, гипотония, геморрагии, печеночная кома;

-степень портальнойгипертензии - асцит, пищеводно-желудочные кровотечения;

-активность процессаактивный, умеренно активныиинеактивный ̆цирроз;

-характер теченияпрогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

Осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в перитонит (асцитперитонит), тромбоз воротнойвены, рак. Многие из этих осложнений становятся причинойсмерти больного.

127. Опухоли печени и желчного пузыря, предраковые состояния. Морфологическаяхарактеристика.

Рак печени - сравнительно редкая опухоль, обычно развивающаяся на фоне цирроза печени, который считают предраковым состоянием. Из предраковых измененийпечени наиболее значительна дисплазия гепатоцитов. Морфологическая классификация рака печени учитывает форму, характер и особенности роста опухоли, гистогенез, гистологические типы.

Патологическая анатомия. Макроскопические формы рака печени:

-узловой ракопухоль состоит из одного или нескольких узлов;

- массивный ракопухоль занимает основную часть печени;

-диффузный раквся печень занята многочисленными сливаюшимися опухолевыми узлами;

-особые формы -маленький и педункулярный рак печени.

Печень при раке резко увеличена, иногда в 10 раз и более, масса ее может составлять несколько килограммов. При узловатом раке она бугристая, умеренно плотная, при диффузном - нередко каменистой плотности.

Характер роста опухоли: экспансивный, инфильтрирующий и смешанный (экспансивно-