73. Патология, вызванная факторами окружающей среды: загрязнение воздуха и его роль в патологии. Побочные реакции на лекарственные препараты. Лекарственная патология.

Пневмокониозы - группа профессиональных заболеваний лёгких, вызванных неорганическими пылями. В зависимости от характера пыли выделяют несколько видов пневмокониозов. Среди них наибольшее значение имеет силикоз.

Силикоз - интерстициальное заболевание лёгких установленной этиологии с развитием гранулематозного воспаления, самое распространённое профессиональное заболевание. Развитие силикоза возможно спустя десятки лет после длительного контакта с кремниевой пылью. Острые формы бывают редко.

Этиология и патогенез заболевания связаны с попаданием в лёгкие частичек кремниевой пыли. Альвеолярные макрофаги (кониофаги) поглощают их, но не могут переварить. Это вызывает активацию макрофагов, выделение ими активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α), что приводит к некрозу и фиброзу лёгочной ткани. Макрофаги при этом погибают, а частицы кремния, вновь попав в лёгочную ткань, вызывают новый цикл тех же изменений.

Для силикоза характерны узелковый и диффузный пневмосклероз. Морфологические изменения зависят от стадии заболевания.

•  На ранней стадии можно обнаружить крошечные чёрно-белые узелки, расположенные преимущественно в верхних отделах лёгкого. При микроскопическом исследовании это силикотические гранулёмы, состоящие из кониофагов. Последние содержат пылевые частицы, легко определяемые в поляризованном свете.

•  На поздней стадии в узелках происходит накопление коллагена, гиалинизация узелков и их слияние в большие конгломераты. В центре узелков со временем возникают очаги некроза и даже кавернозные полости. В лёгочной ткани выявляют пневмосклероз, признаки вторичной лёгочной гипертензии.

Осложнения и исходы силикоза связаны с развитием лёгочного сердца, прогрессированием лёгочно-сердечной недостаточности. Возможно присоединение туберкулёза (силикотуберкулёз) и развитие рака лёгкого.

Существует много классификаций побочных реакций лекарственных средств и осложнений фармакотерапии. Однако ни одна из них не является совершенной. В основу приводимой классификации положен патогенетический принцип.

I. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарственных средств.

II. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ.

III. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидомикоз).

IV. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов.

V.Идиосинкразия – реакции, связанные с различными дефектами ферментов.

VI. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми лекарственными препаратами.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ может быть следствием передозировки, побочного действия, непереносимости, аллергии. Клинические проявления очень разнообразны: зуд, эритема, крапивница, отек Квинке, геморрагическая пурпура, узловатая эритема. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (бутадион, гликокортикоиды, ацетилсалициловая кислота и др.). Гепатит.

• Нередко лекарственные средства отрицательно действуют также на органы дыхания. Так, приступы бронхиальной астмы провоцируются ацетилсалициловой кислотой, пиразолоновыми производными, АКТГ, сыворотками, лизатами, обзиданом, индералом, резерпином; эозинофильный инфильтрат иногда образуется при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, инсулином и др.

• Пневмосклероз формируется в результате применения ганглиоблокаторов.

• Обострение туберкулеза может быть следствием глюкокортикоидной терапии, применяемой по поводу других заболеваний.

• Отек легких возможен при лечении таким препаратами, как АКТГ, кортизон, ДОКСА и бутадион.

• Тромбоэмболии встречаются при внезапной отмене антикоагулянтов; недостаточные дозы последних могут приводить к тромбообразованию.

74. Острый и хронический алкоголизм: пато- и морфогенез, клинико-морфо-логическая характеристика, осложнения, причины смерти.

Этанол является причиной наиболее распространённой у населения многих стран токсикомании - алкоголизма.

Алкоголизм - вид токсикомании, характеризующийся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков и формированием физической зависимости с развитием абстинентного (похмельного) синдрома в случае прекращения приё- ма этанола.

При хроническом алкоголизме наблюдается деградация личности, стойкие соматические и психоневрологические расстройства. Распространённость. До 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом. Чаще он формируется в возрасте 20-29 лет. Зависимость от пола. Мужчины болеют почти в 5 раз чаще, однако, у женщин алкоголизм развивается быстрее.

Хронический алкоголизм. Хронический алкоголизм – это тяжелое нервно-психическое заболевание, при котором у человека развивается болезненное влечение к спиртным напиткам, со временем принимающее навязчивый характер, возникает острая «необходимость» опохмелиться. Потребность в опохмелении у таких больных настолько острая, что если их в этом не удовлетворить, они в состоянии не только работать, но и вообще двигаться.

•  Факторы риска

♦ Повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в том числе никотина.

♦ Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика - около 50%).

♦ Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи.

♦ Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта) по крайней мере 1 раз в неделю.

♦ Повышенная чувствительность к алкоголю.

♦ Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

•  Метаболизм этанола

♦ После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5-10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом; 90% окисляются до воды и CO2.

♦ Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкогольдегидрогеназы), а на следующих этапах ферменты цикла Кребса расщепляют ацетальдегид до воды и CO2. Ацетальдегид циркулирует в организме, легко проникает через клеточные мембраны и очень токсичен. Токсичность алкоголя определяется именно эффектами ацетальдегида.

♦ Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови: 50 мг% - седативный эффект; 50-150 мг% - нарушение координации движений; 150-200 мг% - тяжёлая интоксикация, возбуждение; 300-400 мг% - бессознательное состояние; >400 мг% - потенциально смертельная концентрация.

При всех острых отравлениях алкоголем происходит общая интоксикация организма. Патологоанатомическая картина типична для этих случаев и характеризуется повышением проницаемости сосудистых стенок, поражением эндотелия, геморрагиями, деструктивными изменениями, отеком мозга и др. При хронической интоксикации алкоголем постепенно развиваются органические процессы в различных органах и тканях, которые приобретают необратимый характер. Наиболее выражены изменения в ЦНС. Это, с одной стороны, диффузные нарушения, поражающие всю ткань мозга, с другой - очаговые, которые проявляются в виде кровоизлияний, глиозных рубцов, отека нервных клеток или их сморщивания, жирового перерождения, часть нервных клеток погибает. Чаще всего поражаются клетки III - IV-V слоев коры, подкорковых узлов, мозжечка, спинного мозга. Атрофия головного мозга встречается в 80,2 % случаев. Как правило, значительные изменения отмечаются в мозговых сосудах. Макроскопически определяются помутнение и набухание мозговых оболочек, множественные кровоизлияния, отек мозга, увеличение количества жидкости в субарахноидальном пространстве, расширение желудочков. В далеко зашедших случаях заболевания при наличии выраженных явлений слабоумия микроскопически можно наблюдать атрофию мозговой ткани с запустением и расширением всей желудочковой системы. Особенно страдает мозжечок, в котором обнаруживаются атрофические, некробиотические и дистрофические изменения. Их же наблюдают в подкорковых узлах, зрительном бугре, продолговатом мозге и других участках. Заметными становятся также нарушения атеросклеротического характера. Различные исследователи находят, помимо общих изменений, присущих алкоголизму, специфические нарушения, характерные для различных форм и стадий заболевания Например, при делирии обычно находят явления геморрагического энцефалита в мезэнцефальной области, дегенерацию клеток. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе - Вернике является наиболее тяжелым проявлением хронического алкоголизма. При патологоанатомическом исследовании отмечаются выраженные отек и набухание головного мозга, оболочек, застойное полнокровие вещества мозга, расширение капилляров во всех отделах мозга, сглаженность извилин. Точечные кровоизлияния не обязательны. Умеренно выражены корково-подкорковая атрофия, гидроцефалия. Отмечается хронический арахноидит. Тяжело страдает серое вещество вокруг III желудочка, водопровода мозга, дно IV желудочка, где обнаруживается мощная пролиферация сосудов глии. Воспалительные инфильтраты отсутствуют, возможны диапедезные кровоизлияния (не всегда). Под эпендимой желудочков выражен глиофиброз. Нервные клетки в коре головного мозга, особенно во 2-3-м слоях лобных долей, атрофичны, перегружены липофусцином. На месте очаговых выпадений образуются бесклеточные поля. В мозжечке уменьшено число клеток Пуркинье. Со стороны внутренних органов - застойная пневмония, жировое перерождение печени, часто хронический гепатит с исходом в цирроз, алкогольный кардиосклероз, хронический гастрит. Нарушения обмена, витаминная недостаточность также находят свое отражение в патологической анатомии. Например, пеллагра приводит к набуханию нервных клеток, изменениям ядер. В далеко зашедших случаях выявляются мелкоточечные кровоизлияния в коре, подкорковых образованиях. Серьезные изменения наблюдаются во внутренних органах. Во II-III стадиях заболевания обнаруживаются чаще всего атеросклеротические изменения сосудов, могут быть нарушения со стороны сердца, чаще всего это кардиомиопатия. Мышцы сердца дряблые, само сердце увеличено в поперечнике, при злоупотреблении пивом наблюдается «пивное, или бычье, сердце». Жировое перерождение клеток отмечается во всех мышечных слоях. Как правило, поражается печень. В 95 % случаев обнаруживают жировое перерождение клеток, атипичное строение печеночных долек и атрофию части клеток. Печеночная форма алкогольной болезни самая частая, морфологически она представлена алкогольным стеатозом, гепатитом (острым и хроническим) и циррозом, которые по существу являются стадиями прогрессивной алкогольной гепатопатии. В зависимости от стадии заболевания встречаются некротические и дистрофические процессы, указывающие на различную степень цирроза печени.

При желудочной форме алкогольной болезни отмечаются острые (геморрагические и эрозивные формы) и хронические гастриты, эрозии и язвы желудка. При панкреатической форме находят острый или хронический панкреатит. Острый алкогольный панкреатит обычно обнаруживается в молодом возрасте, возникает он непосредственно после приема спиртных напитков и нередко характеризуется тотальным панкреатитом, ведущим к смерти. Почечная форма алкогольной болезни проявляется дистрофией и некрозом нефроузлов, гломерулонефритом. При легочной форме часты острые и хронические пневмонии с тенденцией к нагноительным процессам. Преобладают хронические абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры с деструкцией легкого, нередко гангрена легкого, туберкулез. Нередким осложнением при алкоголизме является полиневрит, чаще всего верхних и нижних конечностей. Это дегенеративный процесс с распадом миелина, разрушением осевых цилиндров и замещением нервной ткани соединительной. Надо отметить, что некоторые органические изменения при воздержании от употребления алкоголя и лечении постепенно сглаживаются, определенная часть не является специфической только для алкоголизма, и поэтому при постановке патологоанатомического диагноза следует эти данные сопоставить с клинической картиной самого заболевания.