68.Понятие о болезни. Органопатологический, синдромологический и нозологический принцип изучения болезней.

Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факто­ров при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных фор­мах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Органопатологический – изучение патологических процессов в отдельном органе. Органный принцип классификации болезней (болезни сердца, сосудов, легких, кишечника, печени, почек и т. д. ), утверждающий принцип органопатологии в познании болезни, мешает видеть "всю болезнь всего организма", т. е. системные ее проявления при той или иной "органопатологии".

Синдромологический принцип – отнесение признаков заболевания к единому патогенетическому механизму. Синдром должен быть отграничен от нозологической единицы, потому что синдром — это совокупность признаков, связанных единым патогенезом, характерная для различных заболеваний. Синдромов насчитывается около 1, 5 тыс. , а нозологических единиц, патогенез которых "обеспечивается" этими синдромами, более 20 тыс. Важно помнить, что с общепатологических позиций синдром — понятие патогенетическое, а не нозологическое.

Нозологический принцип- выделение определенных нозологических форм болезней на основе общности этиологии, патогенеза, клинических проявлений и исходов.

69. Диагноз, принципы его построения, понятие о комбинированном основном заболевании (конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания). Основное, сопутствующее заболевание, осложнения. Причины смерти.

• Диагноз представляет собой заключение на том или ином эта­пе процесса диагностики. Из этого следует, что диагноз — кате­гория динамическая. Патолога, стремящегося распознать бо­лезнь и познать ее сущность, интересует поэтому как клиниче­ский (предварительный, "этапный" и особенно заключитель­ный), так и патологоанатомический диагноз. Огромное значение для патолога имеет эпикриз, который по существу своему явля­ется не диагнозом болезни, а диагнозом больного, учитывающим его наследственность, реактивность, конституцию, возраст, усло­вия жизни, профессию и т.д.

Диагноз болезни, который составляет самую существенную часть учения о диагнозе, это "медицинское заключение о патоло­гическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся забо-левании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклату­рой болезней". Это определение диагноза, которое дается Боль­шой медицинской энциклопедией, наиболее полное. Оно раскры-нает все его стороны:первое — диагноз касается не только заболевания (травмы), но и патологического состояния;второе — диагноз предусматривает заключение о причине смерти;третье — диагноз должен быть выражен в терминах, соответ­ствующих принятым классификациям и номенклатуре болезней. Попытки дать более краткое и емкое определение диагноза, как правило, исключают ту или иную его сторону.

Принципы построения диагноза. Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы — этиология, патогенез, характер клинико-морфологических проявлений болезни — становятся основными критерия­ми построения диагноза как клинического, так и патологоанато-мического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патоге­нез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести за­болевания, характер компенсаторных и приспособительных ре­акций, индивидуальные особенности организма больного, пред­расположение к болезни, наследственность.

Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клини­ческого диагноза, хотя в первом доминирует структурное (мор­фологическое) начало, а во втором — клинико-функциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагно­за — как в первом, так и во втором случае клинико-функцио-нально-морфологического по сути и дифференциального по спо­собу (дифференциальная диагностика).

Принципы дифференциации — существенного различия, ис­ключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства — в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функцио-нально-морфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диаг­ноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клиници­ста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Кли­ницист все более стремится познать структурные основы болез­ни, используя новые клинические, а по сути своей морфологиче­ские, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томо­графия и др.).

Структура диагноза. Как клинический, так и патологоанато-мический диагноз включает три категории: основ­ное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех катего­рий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслужи­вает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные из­менения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика ко­личество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной меди­цины в отношении больного человека.Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться одно­значно клиницистом и патологом. Основным считается забо­левание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих ослож­нений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание — понятия идентичные.

Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45— 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной но­зологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40 % случаев на основное заболевание "претен­дуют" две (бикаузальный вариант) и в 10—15 % — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким об­разом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической фор­мы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расшире­ния диагноза за счет рубрик комбинированного основного забо­левания — конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примером может служить "конкуренция" инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом; изъязвленного рака желудка с мас­сивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной пери­кардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, "конкурируют" в та-натогенезе.

Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отя­гощают течение каждого и ведут к смерти. В качестве примера можно привести те случаи, когда пожилые люди, страдающие ги­пертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы в таких случаях ведет к новому качественному состоянию, опреде­ляющему летальный исход.

Фоновым считают заболевание, которое сыграло сущест­венную роль в возникновении и неблагоприятном течении основ­ного заболеввания и способствовало возникновению смертель­ных осложнений. Фоновые заболевания — это атеросклероз (ко­ронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диа­бет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз "инфаркт миокар­да на фоне атеросклероза" или "геморрагический инсульт на фо­не гипертонической болезни".

Если патолог обнаруживает несколько патологических состо­яний, каждое из которых может быть основным заболеванием и

служить причиной смерти, то в таких случаях рекомендуют руко­водствоваться следующими принципами:

- отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве основной причины заболева­ния;

- отдается предпочтение более тяжелому по характеру и пос­ледствиям состоянию;

- если нельзя определить предпочтительность одного из состо­яний, то учитывают более вероятное по частоте состояние;

- если последовательность событий вытекает из какого-либо одного состояния, то его считают основным заболеванием.

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

Так, например, такие понятия, как сидром портальной гипертензии при циррозах печени, хроническое легочное сердце при хронических обструктивных заболеваниях легких более логично понимать проявлениями основных заболеваний, а, в частности, острая аневризма сердца при остром инфаркте миокарда, безусловно, - его осложнение. Однако в клинических и патологоанатомических диагнозах встречается необоснованный перенос ряда проявлений заболеваний в рубрику осложнений и, реже, наоборот.

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе.

Необходимо обьективно доказать, что эти заболевания не играли роли в наступлении летального исхода. При этом, нередко, умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Однако важно отметить, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в наступлении смерти – смертельных осложнений. Несомненно, что косвенную связь можно найти практически между всеми заболеваниями, одновременно имевшимися у больного, но это не дает повода исключать такие болезни из рубрики сопутствующих заболеваний и чрезмерно расширять рубрику комбинированного основного заболевания.