66.Опухоли меланинобразующей ткани, морфологическая хар-ка.

Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения (меланоциты) могут быть источником опухолеподобных образований – невусов, и истинных опухолей – меланом.

Невус – опухолеподобное образование из меланинобразующих клеток нейрогенного происхождения.

Виды невусов в зависимости от их расположения и их морфология:

а) пограничный – расположен на границе эпидермиса и дермы

б) внутридермальный – расположен только в дерьме, гнезды и тяжи невусных клеток с большим количеством меланина, часто встречаются многоядерные гигантские невусные клетки

в) сложный (смешанный) невус – черты пограничного и внутридермального невусов

г) эпителиоидный (веретеноклеточный, ювенильный) невус – встречается чаще у детей на лице, состоит из:

• веретенообразных клеток

• эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой

• многоядерных гиганстких клеток, напоминающих клетки Пирогова-Лангханса или клетки Тутона

• меланина в клетках мало или он отсутствует

• невусные клетки образуют гнезда на границе с эпидермисом и в толще дермы

д) голубой невус – чаще у людей 30-40 лет в области ягодиц, близок по строению меланоме, но редко рецидивирует, доброкачественный

МаСк: узелок с голубоватым оттенком

МиСк: пролиферирующие меланоциты, которые иногда прорастают в подкожную клетчатку.

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) – одна из самых злокачественных опухолей человека, злокачественная опухоль меланинобразующей ткани, характеризующаяся быстрым ростом и выраженной наклонностью к метастазированию гематогенным и лимфогенным путями.

Локализация – везде, где есть пигментные клетки:

• кожа лица, конечностей, туловища

• пигментная оболочка глаза

• мозговые оболочки, мозговой слой надпочечников

• редко – слизистые оболочки

• из предсуществующего невуса

4) МаСк меланома (по классификации Кларка):

1. поверхностно-распространяющаяся меланома: коричневое пятно с розовыми и черными вкраплениями

2. узловая форма меланомы: сине-черный мягкий узел или бляшка

3. типа злокачественного лентиго

МиСк меланомы и особенности функционирования:

• может быть пигментной и беспигментной

• веретенообразные или полиморфные уродливые клетки, в цитоплазме большинства – желто-бурый меланин

• множество митозов, очаги кровоизлияния и некрозов

• при распаде опухоли – меланинурия, меланинемия, ранние метастазы

5) Клинические признаки злокачественного перерождения пигментных новообразований (схема «УДАР») в меланому: Ускорение роста, Диаметр более 6 мм, Асимметрия (неправильные очертания), Разноцветность (изменение цвета одного из участков).

Причины смерти при меланоме: ранние множественные метастазы и их последствия.

67.Опухоли нервной системы и оболочек мозга, морфологическая хар-ка.

Опухоли центральной нервной системы имеют ряд особеннос­тей:

во-первых, большинство глиальных опухолей, даже морфологи­чески доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом;

во-вторых, злокачественные опухоли центральной нервной системы метастазируют почти всегда по ликворным путям, т.е. распространя­ются в пределах центральной нервной системы;

в-третьих, у детей опухоли центральной нервной системы чаще локализуются в задней черепной ямке, у взрослых — над наметом мозжечка;

в-четвертых, рост опухоли в области жизненно важных центров центральной нервной системы определяет серьезный прогноз в связи с их воз­можным разрушением и сложностью оперативного лечения.

Выделяют следующие основные гистологические группы опухо­лей центральной нервной системы: 1) опухоли из нейроэпителиальной ткани; 2) опухоли мозговых оболочек; 3) лимфомы и опухоли кроветворной ткани; 4) опухоли из зародышевых клеток; 5) опухоли области турецкого седла; 6) метастатические опухоли.

Нейроэктодермальные (нейроэпителиальные) опухоли – опухоли из производных нейроэктодермы.

Особенности нейроэктодермальных опухолей:

а) чаще других опухолей имеют дизонтогенетическое происхождение (развиваются из остаточных скоплений клеток-предшественников зрелых элементов ЦНС)

б) имеют злокачественное течение вне зависимости от строения при локализации в ЦНС

в) опухоли ЦНС метастазируют в пределах головного и спинного мозга

Метастазирование злокачественных нейроэктодермальных опухолей: как правило, в пределах черепа, редко – во внутренних органах.

Классификация нейроэктодермальных опухолей:

1. астроцитарные

2. олигодендроглиальные

3. эпендимальные и опухоли хориоидного эпителия

4. нейрональные

5. низкодифференцированные и эмбриональные

Характерные морфологические структуры:

истинные розетки, псевдорозетки

«палисадные структуры»

гнездные скопления

• Астроцитарные опухоли (глиомы): астроцитома (доброкачественная), астробластома (злокачественная астроцитома).

Астроцитома – наиболее частая нейроэктодермальная опухоль:

локализуется во всех отделах мозга, не всегда четко отграничена от тканей мозга

однородный вид на разрезе, иногда кисты, бедна сосудами

растет медленно

Гистологические виды астроцитом:

а) фибриллярная астроцитома – богата глиальными волокнами в виде параллельно идущих пучков, мало астроцитоподобных клеток

б) протоплазматическая астроцитома – разной величины отростчатые атроцитоподобные клетки, отростки которых образуют густые сплетения

в) фибриллярно-протоплазматическая (смешанная ) астроцитома – равномерное расположение астроцитов и глиальных отростчатых клеток

Астробластома – злокачественная опухоль, клеточный полимофизм, быстрый рост, некрозы, ликворные метастазы.

Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неоплазий ЦНС. Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3—4-ю декады жизни.

К доброкачественным астроцитарным опухолям относят фибриллярную астроцитому, пило-цитарную астроцитому и плеоморфную ксантоастроцитому. Среди них доброкачественнее по течению пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома, растущие в виде узла, чем фиб­риллярная астроцитома, характеризующаяся диффузным ростом. Частая локализация — большие полушария головного мозга, реже мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Средняя продолжительность жизни больных составляет 5 лет. Однако встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10-летней выживаемости больных.

К злокачественным астроцитомам относят анапластическую астроцитому и мультиформную глиобластому. Они встре­чаются чаще других глиальных опухолей, особенно часто глиобластома. Ежегодно злокачественные астроцитомы диагностируются у 3—4 больных на 100 тыс. населения. Эти глиомы могут поражать все отделы головного мозга, но чаще встречаются в больших полу­шариях. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2. Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на 40—50 лет, а глиобластомой на 60—70 лет. Большинство злокачест­венных астроцитом являются спорадическими, но они могут разви­ваться при генетических синдромах, таких как нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов, синдромы Ли-Фраумени и Тюрко. Кроме того, эти опухоли могут носить семейный характер при отсутствии какого-либо генетического синдрома.

• Олигодендроглиальные опухоли:

а) олигодендроглиома – доброкачественная опухоль из олигодендроглиоцитов.

МаСк: очаг однородной серо-розовой ткани.

МиСк: небольшие круглые или веретенообразные клетки, мелкие кисты, отложения извести

б) олигодендроглиома – злокачественная, клеточный полиморфизм, обилие патологических митозов, очаги некроза

К олигодендроглиальным опухолям относят олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Это опухоли из олигодендроглии или ее пред­шественников, они имеют гистологические признаки олигодендро-цитов и астроцитов.

Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны, выделяют олигодендроглиому низкой степени злокачественности и анапластическую (высокой степени злокачественности) олигоден-дроглиому. Для многих олигодендроглиом характерны делеции 1р и 19q. Показано, что потеря гетерозиготности 1р и 19q в олигоденд-роглиомах низкой и высокой степени злокачественности связана с чувствительностью к химиотерапии.

Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злока­чественности. Морфологически они отличаются кальцификацией и частыми спонтанными кровоизлияниями вследствие большого количества сосудов.

Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной олигодендроглиомой составляет 16 лет при условии комплексного лечения.

• Эпендиальные опухоли и опухоли хориоидного эпителия:

а) эпендимома – из эпендимы желудочков мозга, доброкачественная

МаСк: интра- или экстравентрикулярный узел, кисты и фокусы некроза.

МиСк: скопления уни- и биполярных клеток вокруг сосудов (псевдорозетки), наличие полостей, выстланных эпителием (истинные розетки)

б) эпендимобластома – злокачественная, выраженный клеточный полиморфизм, напоминает глиому у взрослых и медуллобластому у детей, быстрый рост, метастазы в пределах ЦНС

в) хориоидная папиллома (хориоидпапиллома) – папиллома из эпителия сосудистого сплетения мозга

МаСк: ворсинчатый узел в полости желудочков мозга.

МиСк: многочисленные ворсинчатые разрастания эпителиальных клеток призматической или кубической формы

г) хориоидкарцинома (злокачественная хориоидная папиллома) – построена из атипичных клеток хориоидэпителия (папиллярный рак), имеет вид узла.

• Нейрональные опухоли:

а) ганглионеврома (ганглиоцитома) – доброкачественная, построена из зрелых ганглиозных клеток.

б) ганглионейробластома – злокачественная, высокий клеточный полимофизм

в) нейробластома – высокозлокачественная опухоль из нейробластов.

МиСк: крупные клетки с пузырьковидным ядром и многочисленными митозами, растут в виде синтиция, много тонкостенных сосудов.

• Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли:

а) медуллобластома – особо выраженная злокачественность, локализация – чаще в черве мозжечка, чаще у детей

б) глиобластома – злокачественная, вторая по частоте после астроцитомы опухоль головного мозга

Локализация: белое вещество головного мозга

МаСк: мягкая, пестрая из-за очагов некроза и кровоизлияний, границы нечеткие

МиСк: высокий полиморфизм клеток, увеличенное содержание в них гликогена

Быстрый рост (смерть в течении нескольких месяцев), метастазы только в головном мозге.

Первичная глиобластома имеет тенденцию к развитию у пожилых больных, тогда как вторичная глиобластома встречается в более молодом возрасте (45 лет и моложе).

Первичная глиобластома ассоциирует с высокой степенью экс­прессии или мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста (делеция р16) и мутациями в гене фосфатазных и тензиновых гомо­логов (PTEN). Вторичная глиобластома характеризуется нарушени­ями с вовлечением гена р53 и повышенной экспрессией тромбоци-тарного фактора роста А и его рецептора α.

Классификация менингососудистых опухолей: а) менингиома б) менингеальная саркома

• Менингиома (арахноидэндотелиома) – состоит из клеток мягкой мозговой или паутинной оболочек.

МаСк: плотный узел, связанный с твердой, реже мягкой мозговой оболочкой.

МиСк: эндотелиоподобные клетки, тесно прилежащие друг к другу и образующие гнездные скопления

Гистологические разновидности менингиомы:

1. менинготелиоматозная арахноидэндотелиома: клетки формируют микроконцентрические структуры, в которые откладывается известь с образованием псаммомных тел

2. фиброзная арахноидэндотелиома: состоит из пучков клеток и соединительнотканных волокон.

Менингиомы являются опухолями из менинготелиальных клеток, которые формируют оболочки мозга. Однако внутричерепное рас­положение и развитие неврологической симптоматики позволяют классифицировать их как опухоли мозга. Они составляют примерно 20% всех внутричерепных неоплазм. Заболеваемость составляет 7,8 случаев на 100 тыс. населения. Истинная частота этих опухолей неизвестна, поскольку нередко они имеют бессимптомное течение и могут быть обнаружены только на аутопсии. Менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:2. Множест­венные менингиомы часто развиваются при нейрофиброматозе 2-го типа. Все менингиомы характеризуются потерей хромосомы 22q, что свойственно нейрофиброматозу 2-го типа. Спорадические множест­венные менингиомы обнаруживаются менее чем у 10% больных. У женщин, страдающих раком молочной железы, риск развития менингиомы выше, чем в популяции.

Менингиомы выявляются преимущественно на основании черепа, в параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга. Большинство менингиом отличается медленным ростом и не сопровождается отеком мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией тех или иных нервных структур. Например, при локализации на основании черепа отмечают повреж­дения черепномозговых нервов.

Большинство менингиом гистологически являются доброкаче­ственными, около 5% — атипические и 2% — злокачественные менингиомы. Выделяют несколько гистологических вариантов доброкачественных менингиом, не имеющих прогностического значения. Среди атипических и злокачественных менингиом раз­личают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папилляр­ный варианты, которые имеют наихудший прогноз. После ме-нингомэктомии могут развиваться рецидивы у 20% больных в течение 10 лет.

• Менингиальная саркома – по строению напоминает фибросаркому.

• Опухоли периферической нервной системы возникают из оболочек нервов.

Доброкачественные опухоли:

а) неврилеммома (шваннома):

веретеноподобные клетки с палочковидными ядрами

ритмичные («палисадные») структуры: чередование участков параллельно лежащих ядер (ядерные палисады, тельца Верокаи) с участками из волокон соединительной ткани

б) нейрофиброма – опухоль, связанная с оболочками нерва, состоит из нервных волокон и соединительной ткани

в) системный нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) – системное заболевание, развитие множественных нейрофибром + различные пороки развития

Злокачественная неврилеммома (нейрогенная саркома): выраженный клеточный атипизм и полиморфизм, наличие многоядерных симпластов и «палисадных» структур

Первичная лимфома центральной нервной системы составляет 1% всех опухолей мозга. Однако в последние десятилетия ХХ века отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости этой опу­холи. Состояние врожденной или приобретенной иммуносупрессии, особенно при синдроме приобретенного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных лиц, значительно повышает риск разви­тия лимфомы ЦНС. Однако объяснение этому факту не найдено. С наибольшей частотой лимфомы у таких больных выявляются в возрасте 60—70 лет и у мужчин чаще, чем у женщин. Лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных больных являются множественными в 40% случаев и обычно имеют подкорковую локализацию, типично перивентрикулярное расположение опухолей. Почти все лимфомы относятся к В-клеточным, преимущественно крупноклеточному подтипу.

Причинами смерти онкологических больных являются: опухолевая ин­токсикация, метастазы в жизненно важные органы и разрушение опухолью функционально важных тканей, сдавление окружающих тканей, кровоизлияние в них, массивные кровотечения, наслоение вторичной инфекции и др.