4. Гематины.

- Малярийный пигмент. Образуется внутри плазмодия при отщеплении глобина и окислении гема. Пигмент черно- бурого цвета, обусловливает се­ро- аспидную окраску внутренних органов.

- Соляно- кислый гематин. Образуется в желудке при воздействии соля­ной кислоты на гемоглобин. Окрашивает участки кровоизлияний в слизистой желудка и кровь при желудочных кровотечениях в черно- бурый цвет.

- Формалиновый пигмент. Темно- коричневые гранулы, иглы обнаруживают­ся в тканях при фиксации их в кислом формалине.

6. Порфирины.

Порфирины являются предшественниками простетической части гемог­лобина, имеют тетрапиррольное кольцо, но лишены железа. В норме порфирин в небольших концентрациях имеется в крови, моче, тканях. Он повышает чувствительность тканей к свету, являясь антагонистом меланина. Увеличе­ние концентрации порфирина в крови (порфиринемия, влекущая за собою порфириурию), резко повышающая чувствительность тканей к воздействию ультрафиолетовых лучей, приводит к возникновению светобоязни, эритемы кожных покровов, дерматита. Причины порфирии: отравление свинцом, сульфа­нолом, барбитуратами, подагра, пернициозная анемия. Порфирия может быть врожденного характера. Различают эритропоэтическую форму (нарушен синтез порфирина в эритроцитах) и печеночную (в клетках печени). В коже при этом наблюдается воспаление, рубцы, очаги депигментации, кроме того характерны - гемолитическая анемия, диаррея, рвота, поражение ЦНС, сплено­мегалия, пигментный цирроз печени, поджелудочной железы. Моча, кал красные из-за наличия пигмента. Много порфирина в костях, характерна также ко­ричневая окраска зубов.

13. Нарушение обмена гемоглобина и его производных. Железонесодержащие пигмен-ты. Классификация, причины и механизмы развития желтух, их морфологическая характеристика.( +см.12 вопрос)

Гемоглобиногенные пигменты - группа пигментов, образование которых связано с метаболиз­мом гемоглобина (пигменты — производные гемоглобина). Функции гемоглобиногенных пигментов — транспорт и депонирование кислорода и железа, транспорт электронов, участие в метаболизме лекарствен­ных соединений.

Пигменты этой группы могут выявляться в норме (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, билирубин) или только в условиях патологии (гематоидин, гематины, порфирины); некото­рые из них содержат железо (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, гематины), другие — нет (билирубин, гематоидин, порфирины).

Нарушение обмена хромопротеидов (гемоглобиногенные пигменты).

В норме гемоглобин проходит ряд циклических превращений, обеспечивающих его ресинтез и образование необходимых для организма продуктов. Эти превращения связаны со старением и разрушением эритроцитов (гемолиз), постоянным обновлением эритроцитной массы. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин.

В патологических условиях вследствие многих причин гемолиз может быть резко усилен. В таких условиях, помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд новых пигментов - гематоидин, гематины и порфирин.

В связи с накоплением гемоглобиногенных пигментов в тканях могут возникать различные виды эндогенных пигментаций, которые становятся проявлением ряда заболеваний и патологических состояний.

В частности, билирубин накапливается в крови и окрашивает все ткани в жёлтый цвет.

Рассмотрим 3 вида желтух:

• надпечёночная (гемолитическая) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и повышенным образованием билирубина, экскретировать который полностью печень не способна (гемолитическая желтуха новорожденных, заболевания крови, онкология);

• печёночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повреждением печёночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина. Печёночно-клеточная желтуха - один из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах;

• в основе подпечёночной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепечёночным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения билирубина через внепечёночные желчные протоки и его обратное поступление в кровь.

Причины подпечёночной желтухи:

• обтурация печёночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);

• давление печёночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит); сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;

• атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;

• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врождённых кистах

4. Билирубин. При нарушении обмена билирубина возникают желтухи. Вы­деляют паренхиматозные, гемолитические, механические желтухи.

- Паренхиматозная желтуха. Образующийся в нормальных количествах непрямой билирубин не способен утилизироваться пораженными гепатоцита­ми (массивный распад гепатоцитов может наблюдаться при вирусных гепа­титах; отравлении гепатотропными ядами - бледная поганка, четыреххлорис­тый углерод; декомпенсированном циррозе печени и др. ) и следовательно накапливается в крови. Кроме того в кровь попадает прямой билирубин (в связи с гибелью гепатоцитов желчь поступает в пространство Диссе, далее в лимфатическую систему и по грудному протоку в венозную кровь); уроби­линоген (уробилиноген, поступающий из кишечника, не полностью расщепляется и, минуя печень, попадает в ток крови). Кал гипохромный, в случаях выраженного поражения печени - ахоличный, моча темная, цвета пива, в ней уробилиноген, прямой билирубин (непрямой билирубин не проходит через гломерулярный фильтр, имея в своем составе белок). Больной шафрано­во- желтый с красноватым оттенком, могут быть многочисленные петехии (геморрагический синдром), что связано с потерей функции дезинтоксика­ции, отмечается также снижение свертываемости крови, снижение количества белков плазмы, нарушение обмена жиров, белков, углеводов, падение интен­сивности элиминации иммунных комплексов, может развиться печеночная ко­ма.

- Гемолитическая желтуха. Причина гемолитической желтухи - массив­ный гемолиз эритроцитов: аутоиммунные гемолитичекие анемии, переливание иногрупной крови, сепсис, гемолитический яд и т. д. Массивный гемолиз эритроцитов сопровождается образованием большого количества ферритина, гемосидерина, непрямого билирубина. В печени образуется много прямого билирубина, в кишечнике его дериватов. Следовательно кал будет гиперх­ромным (много стеркобилина), в крови высокие концентрации непрямого би­лирубина, стеркобилиногена (окраска тканей, внутренних органов, кожи - лимонножелтая, бурая) в моче много стеркобилиногена (моча цвета пива).

- механическая желтуха. Возникает при блокировании желчевыделитель­ной системы: рак головки поджелудочной железы, камни в общем желчном протоке, врожденная атрезия желчевыносящих протоков. Следовательно, кал ахоличный. В крови повышенное количество прямого билирубина, т. к. он поступает в кровь через лимфатическую систему печени при разрыве желч­ных капилляров, переполненных желчью. Больной желто-зеленого или темно-оливкового цвета (из- за окисления билирубина в билевердин). Накопление в крови и тканях желчных кислот обусловливает кожный зуд, брадикардию. Мо­ча цвета пива, в ней прямой билирубин и желчные кислоты.

14. Нарушение обмена пигментов (хромопротеидов). Экзогенные пигменты. Эндогенные пигменты: виды, механизм образования. Нарушение обмена липофусцина и меланина, клинико-морфологическая характеристика. Нарушения обмена пигментов: виды, мех-м образования, морфологическая характеристика.

Повреждение клеток и тканей может быть связано с накоплением окрашенных веществ — пигментов. Пигменты имеют различную химическую структуру, могут встре­чаться в норме или накапливаются при патологических состояниях. Пигменты могут быть экзогенными и эндогенными. К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и не­которые производные гемоглобина. Липофусцин — желто-коричне­вый нерастворимый пигмент, известный также как липохром, или пигмент старения. Этот пигмент — продукт внутриклеточного перекисного окисления полиненасыщенных липидов субклеточных мембран, он состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, свя­занных с белком. Липофусциноз — нарушение обмена, характеризую­щееся избыточным накоплением липофусцина, он может быть вто­ричным и первичным (наследственным). Липофусцин не нарушает функцию клетки. При вторичном липофусцинозе пигмент находят в клетках, подвергающихся медленным регрессивным изменениям, чаще у старых людей или у больных с недостаточностью питания или раковым истощением (кахексией). Обычно происходит уплотнение органа и уменьшение его размеров (бурая атрофия). Наиболее харак­терные изменения возникают в печени, миокарде и поперечно­полосатых мышцах.

При макроскопическом исследовании сердца от­мечаются бурый цвет, уменьшение массы сердца, уменьшение коли­чества жировой клетчатки под эпикардом. Извилистый ход сосудов под эпикардом доказывает, что речь идет именно об уменьшении размеров сердца, а не о сердце небольших размеров. Печень также уменьшена в размерах и массе, бурая, капсула ее морщинистая, передний край заострен и кожистый вследствие замещения парен­химы фиброзной тканью.

При микроскопическом исследовании мио­карда золотистый пигмент выявляется перинуклеарно. В печени гепатоциты и их ядра уменьшены в размерах, пространства между истонченными печеночными балками расширены. В цитоплазме гепатоцитов включения золотисто-бурых гранул пигмента.

При наследственном липофусцинозе происходит его избира­тельное накопление в клетках определенных органов. Включения липофусцина в гепатоцитах могут наблюдаться при наследственных гепатозах.

Меланин — пигмент буровато-черного цвета. Пигмент синтезируется в специализиро­ванных органеллах (меланосомах), вид­ных при УЗ исследовании в меланоцитах. Меланин образуется при окислении тирозина в ДОФА под действием фермента тирозиназы. Основ­ная функция меланина — рецепция света и защита от ультрафиолета. Меланоциты распола­гаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках. Синтез меланина активируют гормоны гипофиза (β-липотропин и меланоцитстимулирующий гормон), щитовидной железы, АКТГ, половые гормоны и медиаторы симпатической части вегетативной нервной системы. Подавляют синтез пигмента мелатонин и медиаторы парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Нарушения обмена меланина бывают врожденными и при­обретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпиг­ментации или гипопигментации. Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией, или меланозом. Меланоз может быть приобретенным или наследуемым. Приобретенный распространен­ный меланоз развивается при аддисоновой болезни. Макроскопически кожа имеет интенсивную коричневую окраску, сухая, шелушащаяся. При микроскопическом исследовании цитоплазма меланоцитов базального слоя эпидермиса заполнена большим количеством зерен меланина. В дерме меланин встречает­ся в меланоцитах и макрофагах, фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, отмечает­ся гиперкератоз. Причина забо­левания в двустороннем поражении надпочечников (при туберкулезе, опухолях, метастазах), приводящем к снижению в крови уровня кортизола и к уси­лению синтеза АКТГ, обладающего меланинстимулирующим дейст­вием, что вызывает активацию тирозиназы и усиление синтеза мела­нина в коже и слизистых оболочках.

Примером врожденного распространенного меланоза является пигментная ксеродерма. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связано с нарушением способности ДНК клеток кожи к репарации после воздействия ультрафиолета. После воздействия солнечного света возникает мелкая пятнистая гиперпигментация, трещины кожи. Для микроскопической картины характерны гиперкератоз эпи­дермиса.

К местным гиперпигментациям относятся веснушки, мелано­дермия, лентиго, невоклеточный невус (родинка). В элементах вес­нушек, возникающих после солнечного облучения, увеличено коли­чество меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. Меланодермия связана с усилением синтеза мелани­на и функциональными изменениями в меланоцитах, что приводит к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты. Лентиго — овальная коричневая макула, не завися­щая от солнечного света, гистологически характеризующаяся линейной гиперплазией меланоцитов. Невоклеточный невус образу­ется из меланоцитов, которые растут гнездами или группами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Невусные клетки имеют округлую или овальную форму, округлые ядра, относительно мономорфны. Злокачественная опухоль из меланоцитов называется злокачественной меланомой. Опухоль нередко развивается из предсуществующего невуса. Клетки меланомы поли­морфные. Беспигмент­ная меланома - характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование. Меланома развивается не только в коже, но и в слизистой оболочке рта, в оболочке глаза, пищеводе, оболочках головного мозга, области поло­вых органов.

Уменьшение синтеза меланина проявляется альби­низмом и витилиго. Альбинизм — нарушение пиг­ментации, заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследова­ния, характерно отсутствие/уменьшение активности фермента тирозиназы, меланоциты в организме имеются.

Витилиго — местное проявление гипопигментации, характе­ризуется отсутствием меланоцитов на четко ограниченных и часто симметрично расположенных участках. Оно может развиваться после травм головы, после воспалительных или некротических про­цессов в коже).