3 курс-20251107T185248Z-1-001 / Гигиена / методичка

Тема 13. Расследование и профилактика профессиональных заболеваний и отравлений.

Цель занятия. Ознакомиться с существующей системой извещения, учета, регистрации и расследования профессиональных заболеваний и отравлений.

Практические навыки. Научить студентов составлять основные документы в связи со случаем профзаболевания и разрабатывать мероприятия по их профилактике.

Задание.

1.Изучить документы, регламентирующие порядок учета, регистрации

ирасследования профессиональных заболеваний и отравлений,

2.Изучить порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии.

3.Изучить методы профилактики заболеваний.

4.Составить основные документы в связи со случаем профзаболевания

иразработать мероприятия по его профилактике.

5.Решать ситуационные задачи.

Методические указания к заданиям.

Кчислу основных задач работы врача на производстве относятся: участие

вмероприятиях, направленных на оздоровление труда рабочих и служащих, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости.

Работа медико-санитарных частей или поликлиники строится по цеховому принципу. Это значит, что к каждому цеху прикрепляется врач-терапевт (цеховой врач), ответственный за лечебно-профилактическую работу в закрепленном за ним цехе.

В обязанности цеховых врачей входит:

1) оказание квалифицированной лечебной помощи работающим (в необходимых случаях с привлечением других специалистов или использованием стационара);

2) организация и проведение предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу, а также периодических (совместно с территориальными учреждениями Роспотребнадзора и администрацией предприятия);

3) анализ причин общей и профессиональной заболеваемости и участие (совместно с территориальными учреждениями Рсспотребнадзора и администрацией предприятия) в разработке мероприятий по их профилактике и снижению;

4) санитарно-просветительная работа.

Работа врачей на производстве может быть эффективной только при знании условий труда рабочих и служащих и профессиональной патологии.

81

На основании изучения технологических и санитарно-гигиенических особенностей производства цеховой врач (совместно с санитарным врачом по гигиене труда) разрабатывает конкретные мероприятия по снижению заболеваемости и участвует в контроле за выполнением всех оздоровительных мероприятий на производстве.

Врачи-специалисты также осуществляют профилактику заболеваемости. Так, дерматологи знакомятся с санитарными условиями на рабочих местах с целью борьбы с микротравмами, приводящими к развитию гнойничковых заболеваний кожи, следят за санитарным состоянием одежды; офтальмологи изучают глазной травматизм и его причины и т.д. Для проведения профилактической работы цеховому врачу-терапевту выделяется из общего бюджета рабочего времени 9 ч в неделю; другим врачам-специалистам (хирургам, гинекологам, окулистам, дерматологам) – 4 ч в неделю; фтизиатрам – 6 ч в неделю и т.д.

Профилактическим медицинским осмотрам подлежат лица, которые могут подвергаться воздействию опасных, вредных веществ и неблагоприятных факторов производства в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и порядке проведения этих осмотров». В приказе указаны:

1)Перечень вредных и опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования);

2)Перечень работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры;

3)Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными или опасными производственными факторами;

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу. Они позволяют выявить людей, которые по состоянию здоровья не могут быть допущены на работу в условиях данного производства. В предварительных медицинских осмотрах участвуют все врачи-специалисты (терапевт, невропатолог, офтальмолог, дерматовенеролог, отоларинголог, хирург).

Периодические медицинские осмотры позволяют на ранних стадиях выявить профессиональное заболевание или отклонение в состоянии здоровья, повышающие опасность воздействия профессиональных вредностей. Основным лицом, проводящим периодические медицинские осмотры, является врач-терапевт. Участие врачей-специалистов (фтизиатра, невропатолога и др.) определяет врач-терапевт. Частота проведения периодических медицинских осмотров определяется территориальными органами Роспотребнадзора, исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, но не реже чем один раз в два года. Лица, не достигшие 21 года, проходят осмотры ежегодно.

82

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров всех женщин обязательно обследует акушер-гинеколог с проведением цитологического и бактериоскопического исследования. Лиц, подвергающихся воздействию веществ-аллергенов, в обязательном порядке осматривают терапевт, отоларинголог, дерматовенеролог с проведением клинического анализа крови. Все данные медицинского обследования заносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/У-87).

Вслучае установления при проведении медицинского осмотра признаков профессионального заболевания трудящихся направляют на специальное обследование в центры профессиональной патологии, чтобы уточнить диагноз и установить связь заболевания с профессиональной деятельностью.

Одним из документов, на основании которого решается вопрос о связи заболевания с профессиональным трудом, является санитарно-гигиеничес- кая характеристика условий труда работающего (в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. № 555 в ред. от 14 марта 1996 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей транспортных средств»).

Санитарно-гигиеническую характеристику составляют и выдают только

вучреждениях Роспотребнадзора. Право на запрос санитарно-гигиенической характеристики имеет главный врач медико-санитарной части предприятия, на котором работает заболевший. Все лица с выявленными профессиональными заболеваниями должны находиться в течение всей жизни на диспансерном наблюдении у соответствующих специалистов в зависимости от установленного патологического процесса (Федеральный закон от 24 апреля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

Впрофилактической работе цехового врача большое значение имеет сани- тарно-просветительная работа. В ней в обязательном порядке участвуют все врачи и средние медицинские работники. Санитарно-просветительная работа на предприятии включает пропаганду:

а) медицинских знаний по вопросам прежде всего тех заболеваний, которые распространены на данном предприятии;

б) знаний по борьбе с профессиональными болезнями; в) знаний в области личной и общественной гигиены.

Мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний являются индивидуальными в отношении каждой отдельной вредности и каждого отдельного производственного процесса. Общими являются только некоторые важнейшие принципы, на которых базируются все остальные профилактические мероприятия.

Мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний и отравлений включают: технологические, организационные, нормативные, санитарно-технические, лечебно-профилактические.

Порядок извещения о случаях профессиональных заболеваний и отравлений предполагает составление ряда отчетных документов.

83

Вслучае острого профессионального заболевания (отравления) составляют экстренное извещение и акт расследования профессионального заболевания.

Вслучае хронического профессионального заболевания – извещение о хроническом профессиональном заболевании и акт расследования профессионального заболевания.

Задание. По описанию конкретного случая острого или хронического профессионального заболевания (отравления) составить соответствующие отчетные документы и разработать мероприятия по его профилактике

Контрольные вопросы.

1.Промышленная токсикология, ее задачи. Классификация производственных ядов, пути поступления, накопление в органах, тканях, выведение.

2.Гигиена труда при работе с органическими растворителями.

3.Профессиональная интоксикация окисью углерода: клика, профилактика.

4.Профессиональная интоксикация сернистым ангидридом: клиника, профилактика.

5.Профессиональная интоксикация окислами азота, соединениями марганца и хрома.

6.Профессиональная интоксикация свинцом и его соединениями: клиника, профилактика.

7.Профессиональная интоксикация ртутью и ее соединениями: клиника, профилактика.

8.Канцерогенные вещества в промышленности: воздействие на организм, меры профилактики.

9.Законодательные, организационные и технологические мероприятия по профилактике профзаболеваний.

10.Санитарно-технические мероприятия по профилактике профзаболеваний.

11.Гигиеническая оценка индивидуальных защитных приспособлений.

12.Лечебно-профилактические мероприятия по профилактике профзаболеваний.

13.Предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих: назначение, организация, объем и кратность.

14.Лечебно-профилактическое питание.

15.Гигиена труда сельскохозяйственных рабочих.

16.Гигиена труда при работе с пестицидами и минеральными удобрениями.

5. Литература

1. Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

– С. 499 – 513, 527 – 553. 2. Записи лекций.

84

Тема 14. Методика исследования физического развития детей и подростков.

Цель занятия. Ознакомиться с основными показателями и методами оценки физического развития детей и подростков.

Практические навыки. овладеть методикой исследования и оценки физического развития детей и подростков.

Задание:

1.Овладеть методикой антропометрических исследований.

2.Ознакомиться с центильным методом оценки физического развития детей и подростков.

3.Произвести оценку физического развития детей и подростков по ситуационным задачам.

Методические указания к заданиям.

Физическое развитие – это совокупность морфологических и функциональных свойств организма, а также уровень биологического развития – биологический возраст. Физическое развитие является одним из ведущих показателей состояния здоровья детей и подростков и зависит от множества факторов – наследственности, климата, особенностей питания, уровня материальной обеспеченности семьи, выполнения основных режимных моментов и т. д. Исследование физического развития проводят одновременно с изучением состояния здоровья во время медицинских осмотров в детских лечебнопрофилактических учреждениях.

Систематическое наблюдение за физическим развитием одних и тех же детей (индивидуализирующий метод) необходим для индивидуальной оценки их развития.

Проведение массовых исследований физического развития детей и подростков в определенном регионе в относительно короткие сроки (генерализирующий метод) и статистическая обработка результатов исследования дает возможность разработать стандарты показателей физического развития определенных контингентов детского населения.

Изучение физического развития ребенка начинается с момента рождения. В роддомах детей взвешивают и измеряют длину их тела; осмотры грудных детей проводят ежемесячно; детей ясельного возраста – ежеквартально; дошкольного возраста – 2 раза в год. Школьники подвергаются осмотру перед поступлением в школу, в конце 1-го года обучения, перед переходом к предметному обучению, в возрасте 14 – 15 лет и 16 – 17 лет. В остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средним медиком, включая тестовую оценку физической подготовки и развития.

Унифицированная методика антропометрии. Одним из основных требований проведения антропометрических исследований является их строгая унификация:

1. Все измерения выполняются на обнаженном ребенке;

85

2.Исследования должны проводиться в первой половине дня, так как к вечеру рост уменьшается на 1,5 см, а масса тела увеличивается;

3.Необходимо пользоваться точным, предварительно проверенным инструментарием;

4.Необходимо следить, чтобы обследуемый сохранял требуемое положение тела.

Для изучения физического развития детей и подростков используют следующие показатели:

а) Соматометрические – длина тела (рост), масса тела (вес), окружность грудной клетки и др.

б) Физиометрические – жизненная емкость легких, мышечная сила, частота пульса, величина артериального давления и др.

в) Соматоскопические – состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития подкожно-жирового слоя, состояние опорно-двигательного аппарата, степень полового развития.

1. Соматометрические показатели.

Рост стоя и сидя измеряют с помощью деревянного ростомера. Для определения роста сидя имеется откидная скамейка, укрепленная на площадке ростомера.

При измерении роста стоя обследуемый должен стоять прямо на платформе ростомера, слегка подобрав живот и расправив плечи, руки по швам, пятки − вместе, носки – врозь. При этом он касается стойки ростомера пятками, ягодицами и лопатками. Голова устанавливается так, чтобы нижний край глазницы и козелок уха находились на одной горизонтальной линии параллельно полу. При этом планка ростомера касается верхушечной точки черепа, и показания прибора наиболее точны (точность измерения – 0,5 см).

Измерение роста сидя дает представление о пропорциях тела. Обследуемый садится на скамейку ростомера, касаясь его стойки лопатками и ягодицами. Положение головы как при измерении роста стоя. Ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Ступни опираются о пол или подставку. Руки лежат вдоль бедер.

Рост детей до 2 лет измеряют горизонтальным ростомером. На деревянной доске имеется две планшетки: одна – для упора головки, другая (подвижная) подводится к ногам ребенка.

Определение массы тела проводится на медицинских весах. Перед взвешиванием и после каждых 15 – 20 взвешиваний весы должны быть проверены с помощью стограммовой гири. Точность измерения – 50 г. Взвешивание производится натощак, без одежды и обуви. Обследуемый ребенок становится на середину площадки весов.

Для измерения окружности грудной клетки (ОГК) пользуются сан-

тиметровой лентой. ОГК измеряют в состоянии покоя, максимального вдоха и выдоха. Ленту накладывают сзади по нижним углам лопаток при поднятых руках. Затем руки опускают, и лента, соскальзывая, ложится под углами лопаток. У мужчин и детей лента должна проходить спереди по краю околосос-

86

кового кружка, у женщин – по 4 ребру. Во время глубокого вдоха и выдоха лента должна без задержки следовать за движением грудной клетки. Разница между значением ОГК при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется экскурсией грудной клетки.

2. Физиометрические показатели.

Жизненную емкость легких (ЖЕЛ) измеряют с помощью воздушного спирометра. Обследуемый делает максимально глубокий вдох и весь воздух выдыхает через мундштук спирометра, плотно обхватив его губами. Записы-

вается наибольший результат из трех измерений. Точность измерения – 100 см3.

Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. В момент измерения обследуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведенной под прямым углом в сторону руке. Из трех измерений учитывается максимальная величина (в кг). Точность измерения – 0,5 кг.

Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помощью станового динамометра. Обследуемый ребенок стоит обеими ногами на платформе, наклоняется, берется за рукоятку динамометра и с усилием выпрямляется. В исходном положении рукоятка динамометра должна быть на уровне колен. Становой динамометр регулируется по росту обследуемого с помощью металлической цепи. Точность определения – 5 кг. Учитывается максимальный результат (в кг) из трех измерений.

Частота пульса подсчитывается в течение одной минуты с целью выявления нарушений ритма у детей.

Измерение артериального давления (АД) у школьников следует про-

водить ежегодно, начиная с 7 лет (используется «возрастная» манжета). У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры АД могут быть получены при использовании стандартной манжеты тонометра. Измерения производятся не менее 3-х раз, фиксируются повторяющиеся параметры.

3. Соматоскопические показатели.

При осмотре (соматоскопии) обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, тургор, чистота, влажность), степень жироотложения, состояние опорно-двигательного аппарата (костяк, форма грудной клетки, позвоночник, форма ног и стопы).

Степень жироотложения оценивают визуально по выраженности рельефа костей, толщине подкожно-жирового слоя, путем измерения толщины кожно-жировых складок колипером. Все измерения проводятся в четырех точках: на груди – вертикально по среднеключичной линии на уровне 3- го ребра; на животе – на 5 см влево от пупка; под лопаткой – у нижнего края угла лопатки по ходу сегментарной линии; на плече – над трицепсом на середине плеча по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток локтевой кости. Измеренную толщину складки делят пополам.

87

Средним считают жироотложение при толщине жировой складки от 1 до 2 см, ниже среднего – менее 1 см, выше среднего – более 2 см.

Оценку жироотложения можно оценивать в баллах: малое (1 балл) – рельеф костей и сочленений выступает ясно, среднее (2 балла) – рельеф костей несколько сглажен, большое (3 балла) – костный рельеф сглажен, контуры мягкие, округлые, имеются складки кожи с подкожно-жировой клетчаткой. При 1-й степени ожирения вес превышает возрастную норму на 10–29 %, при 2-й степени – на 30 – 49%, при 3-й – на 50 – 99% и при 4-й – на 100 и более %.

Телосложение. Различают три типа костяка: тонкий, коренастый и промежуточный между ними (средний). Тонкий характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней; коренастый – широкими плечами и грудной клеткой, большими размерами кистей рук и ступней, средний – все остальные случаи.

Форма грудной клетки. Различают цилиндрическую, коническую, плоскую и смешанную грудную клетку:

а) цилиндрическая грудная клетка при рассматривании спереди и сбоку выглядит равномерно развитой в верхнем и нижнем отделах, подгрудинный угол округлой формы и по величине приближается к 90о;

б) коническая грудная клетка имеет более широкий и выступающий вперед нижний отдел по сравнению с верхним, подгрудинный угол большой, более 90о;

в) плоская грудная клетка имеет удлиненную уплощенную форму, подгрудинный угол сужен, менее 90о;

г) смешанная форма грудной клетки часто встречается в младшем воз-

расте.

Могут встречаться рахитические и редко – бочкообразные формы грудной клетки.

Позвоночник выполняет основную опорную функцию. Различают нормальный, лордотическмй и кифотический позвоночник. Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизна невелика, обращена вперед, грудная выпуклость обращена назад. Для лордотического позвоночника характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная. У кифотического позвоночника все три кривизны резко выражены.

К деформациям позвоночника относятся его искривления в переднезаднем направлении (кифоз, лордоз) и боковом направлении (право- и левосторонние сколиозы). У детей наиболее часто встречаются левосторонние сколиозы. Различают три степени сколиозов. При сколиозе 1 степени отмечается слабо выраженная ассиметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры выправляется. Вторая степень характеризуется устойчивым искривлением вправо или влево, уменьшением треугольника талии (просвет между туловищем и опущенной рукой), наличием мышечного компенсаторного валика. При третьей степени отмечаются глубокие искривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки.

88

Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить следующим способом: проводят с известным нажимом пальцем по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по образующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника.

Для определения осанки производят измерение глубины шейного и поясничного изгибов и длины позвоночника с помощью деревянной планки ростомера и линейки.

Для определения величины шейного и поясничного лордозов нужно приставить планку ростомера сзади так, чтобы она была в строго вертикальном положении и касалась позвоночника в грудной части. С помощью линейки измеряют расстояние от остистого отростка 7 шейного позвонка до продольной планки (глубина шейного лордоза) и далее от наиболее глубокой части поясничного изгиба до продольной планки (глубина поясничного лордоза). В норме глубина шейного изгиба примерно равна глубине поясничного, у детей школьного возраста колеблется от 3 до 5 см.

Различают следующие виды осанок: правильную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, выпрямленную. При правильной осанке шейный и поясничный лордозы выражены равномерно. Для сутуловатой осанки характерно увеличение глубины шейной точки при сглаживании поясничного изгиба. При лордотической осанке отмечается уменьшение глубины шейного изгиба при увеличении поясничного. Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием шейного и поясничного изгибов. Для кифотической осанки характерно увеличение шейного и поясничного изгибов. Последнее компенсаторно приводит к усилению грудного кифоза.

Оценка мускулатуры по количественному развитию и упругости производится в баллах. По количественному развитию размер мускулатуры выражен: слабо – малая (1 балл), ясно – большая (3 балла), промежуточный уровень – средняя (2 балла). По упругости: мышцы мягкие, вялые – тонус слабый (1 балл), мышцы упругие, твердые – тонус сильный (3 балла), промежуточное состояние – тонус средний (2 балла).

Форма ног. Различают нормальную, Х-образную и О-образную форму ног. При определении этого показателя обследуемый ставит пятки вместе, носки – врозь. При правильной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной форме коленные суставы не соприкасаются, при Х-образной – один коленный сустав заходит за другой.

Форма стопы. Различают стопу нормальную (сводчатую), уплощенную и плоскую. Для выявления плоскостопия делают отпечатки стопы (плантография). Раствором метиленового синего с помощью ватного тампона смачивают стопу и ставят ребенка на чистый лист бумаги. Можно использовать также 10% раствор полуторахлористого железа, бумага при этом смачивается 10% раствором танина в спирте или фильтровальная бумага пропитывается 5% раствором красной или желтой кровяной соли и высушивается.

На полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутренней поверхности стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют

89

процентное отношение той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток, ко всей длине. Если перешеек составляет до 50 − стопа оценивается как сводчатая, нормальная, 50-60% − стопа уплощенная. Если соотношение более 60% − выраженное плоскостопие.

Оценка физического развития.

Пользуясь таблицами сигмальных отклонений (дополнительный материал) оцените уровень физического развития обследуемого студента.

Протокол исследования физического развития студента

Сущность этого метода заключается в том, что показатели физического развития индивидуума (рост, масса тела, окружность грудной клетки и др.)

90