3 курс-20251107T185248Z-1-001 / Гигиена / методичка

Задание. Ознакомившись с пищевым отравлением по ситуационной задаче (из раздаточного материала), составьте следующую документацию по образцам приведенным ниже:

а) экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;

б) сопроводительный документ к направляемым в лабораторию материалам (пробы подозрительной пищи, выделения больного, смывы с инвентаря и рук работников пищеблока и др.);

в) акт санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления.

Наметьте комплекс санитарно-профилактических мероприятий для случая, описанного в ситуационной задаче.

1. Образец экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.

ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области»

1. Диагноз Стафилококковый токсикоз

(подтвержден лабораторно: да, нет)

2. Ф.И.О. Отравление групповое, пострадало 44 человека, из них 41 ребенок. 3. Пол: 24 женского, 20 мужского пола.

4. Возраст …………………………………………………………………………

для детей до 14 лет – дата рождения

5.Адрес, населенный пункт: г. Смоленск, ул. Рыленкова, д. 21

6.Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения):

детский сад № 5, ул. Рыленкова, 21

7.Даты:

–заболевания - 4 ноября 2007 г.

–первичного обращения (выявления) - 4 ноября 2007 г.

–установления диагноза - 4 ноября 2007 г.

–последнего посещения детского учреждения, школы ……

–госпитализации 4 ноября 2007 г.

8.Место госпитализации: инфекционное отделение ГКБ № 1

9.Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший: детский сад № 5 г. Смоленска, подозревается мясной салат

10.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения: салат изъят, повар Ващенкова Н. И. от работы отстранена.

11.Дата и час первичной сигнализации в ФГУЗ: 4 ноября 2007 г. 14 ч 15 мин Фамилия сообщавшего: Врач Петрова О. П.

Кто принял сообщение: Врач Сергеев И. В.

Регистрационный №: 12 в журнале учреждения Роспотребнадзора 2. Образец сопроводительного документа при направлении в лабо-

раторию материалов в связи с пищевым отравлением

г. Смоленск, Тульский пер., 12

61

Санитарно-бактериологическая лаборатория ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области»

Направляю пробы, взятые 4 ноября 2007 г. в связи с пищевым отравлением:

проба № 1 – остатки салата мясного (250 г) проба № 2 – две порции салата мясного (200 г)

проба № 3 – рвотные массы (100 мл) больного Никулина А.

проба № 4 – промывные воды желудка (150 мл) больного Исаева С. проба №5 – кровь на гемокультуру (10 мл) больного Иванова П. проба № 6 – соскоб с ранки на руке повара Ващенковой Н. И. проба № 7 – смыв с разделочной доски с маркировкой «ОС»

Пробы затарены в стерильную посуду, опечатаны сургучной печатью детского сада № 5 г. Смоленска.

Краткое описание случая. 4 ноября 2007 г. в столовой детского сада № 5 завтракали 41 ребенок и 3 взрослых. Завтрак состоял из мясного салата и чая с булкой и маслом. Через 1,5–2,5 часа после приема пищи у завтракавших появились тошнота, рвота, понос, слабость, головокружение, у некоторых – упадок сердечной деятельности, температура тела нормальная или субфебрильная. Больные обратились за медицинской помощью к врачу детского сада № 5. 8 детей госпитализировано в инфекционное отделение ГКБ № 1. Предполагается стафилококковый токсикоз. Подозреваемое блюдо – мясной салат.

Врач Петрова О. П.

3. Образец акта санитарно-эпидемиологического расследования вспышки пищевого отравления.

Нами, санитарным врачом отделения гигиены питания ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области» Сергеевым И. В. совместно с врачом детского сада № 5 Петровой О. П., в присутствии заведующей детским садом № 5 Андреевой В. Д., составлен настоящий акт по расследованию группового пищевого отравления детей и взрослых в детском саду № 5 г. Смоленска от 4 ноября 2007 г.

Впроцессе расследования установлено: 4 ноября 2007 г. в детском саду

№5 завтракали 44 человека (41 ребенок и 3 взрослых). Завтрак состоял из мясного салата, чая с булкой и маслом. У повара детского сада, приготовившей мясной салат, имелся порез на одном из пальцев левой руки, сопровождавшийся воспалением участка кожи вокруг места пореза. Составные части мясного салата (вареные), повар измельчала на разделочной доске для сырых овощей. Повар плохо знает санитарные требования, предъявляемые к приготовлению мясных блюд и салатов. Санитарный минимум не проходила.

Заболевание развилось через 1,5 – 2 ч после завтрака и сопровождалось тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, у некоторых – упадком сердечной деятельности. Было госпитализировано 8 детей в детское инфекционное отделение с течением

62

заболевания средней тяжести, у остальных 33 детей и 3 взрослых отмечалось течение легкой степени тяжести.

Длительность заболевания от 1 до 3 дней. Все пострадавшие выздоровели. При лабораторном исследовании из выделений больных, остатков мясного салата, соскоба из ранки пальца повара Ващенковой Н. И., смыва с разделочной доски с маркировкой «ОС» выделена культура Staf. аureus.

Заключение: на основании данных санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления считать, что его причиной явилось нарушение санитарных требований при приготовлении салата, низкая санитарная культура сотрудников пищеблока, недостаточный контроль за санитарным состоянием пищеблока в детском саду № 5 и состоянием здоровья работников пищеблока со стороны медицинского персонала.

Рекомендации: с целью предупреждения вспышек пищевого отравления среди детей детского сада № 5 предлагаю заведующей Андреевой В. Д.:

а) организовать занятия по изучению санитарного минимума работникам кухни, по окончании которых принять у них зачет;

б) врача Петрову О. П. обязать проводить ежедневный медицинский осмотр работников пищеблока;

в) отстранить повара Ващенкову Н. И. от работы до полного выздоровления;

г) врачу Петровой О. П. вменить в обязанность осуществлять ежедневный контроль за санитарным состоянием пищеблока.

Один экземпляр акта получила зав. дет. садом № 5 Андреева В. Д.

Контрольные вопросы.

1.Понятие о пищевых отравлениях и их общие признаки.

2.Классификация пищевых отравлений.

3 . Пищевые отравления ядовитыми грибами. Их профилактика.

4.Пищевые отравления продуктами, ядовитыми по своей природе, их профилактика.

5.Пищевые микотоксикозы, из профилактика.

6.Пищевые токсикоинфекции, эпидемиология, клиника, профилактика.

7.Стафилококковые интоксикации, возбудители, продукты, клиника, профилактика.

8.Ботулизм, эпидемиология, продукты, вызывающие отравление, клиника, профилактика.

9.Отравление химическими веществами антропогенного происхождения.

10.Отравления пестицидами, нитратами и нитритами.

11.Гигиенические требования к планировке, оборудованию, режиму и эксплуатации пищеблоков ЛПУ.

12.Личная гигиена персонала пищеблоков.

63

2.2.1/2.1.11200-03 «Санитарно-защитные зоны предприятий, сооружений и иных объектов». Большая роль в улучшении больничного строительства принадлежит медицинским работникам, участвующим в экспертизе проектов. В связи с этим врачи должны иметь четкое представление о требованиях к размещению и внутренней планировке больниц, во многом определяющих своевременное оказание медицинской помощи, создание лечебно-охранительного режима, предупреждение внутрибольничных инфекций.

Система строительства больниц. Больницы сооружают по децентрализованной, централизованной или смешанной системам строительства.

Децентрализованная система строительства больниц позволяет размещать разные по профилю больничные отделения в отдельных корпусах с небольшим количеством этажей. При такой системе хорошо изолируются отделения, облегчается профилактика внутрибольничных инфекций, создаются условия для пребывания больных на свежем воздухе и поддержания лечебноохранительного режима. Однако при этом удлиняются все коммуникации, дублируются некоторые помещения и оборудование, усложняется обслуживание больных, удорожается строительство. В настоящее время децентрализованная система применяется в тех случаях, когда больничный комплекс необходимо расчленить на отдельные части соответственно их функциональным особенностям, для строительства инфекционных, психиатрических, туберкулезных больниц, а также больниц, располагающихся в сейсмически опасных районах.

Впоследнее время распространение получила централизованная система строительства больниц, при которой все лечебные, лечебно-диагностические и вспомогательные отделения объединены в одном здании или в сблокированных (без переходов) корпусах. Такая система обеспечивает более удобную взаимосвязь отделений, сокращает графики движения больных и персонала, создает возможность централизации лечебно-диагностических отделений (операционных, рентгеновских кабинетов, кабинетов функциональной диагностики, лабораторий) и быстрой доставки готовой пищи из кухни в палаты.

Вотечественной практике широко применяется смешанная система строительства больниц, при которой на участке кроме главного лечебного корпуса, патолого-анатомического и хозяйственного корпусов в отдельно стоящих зданиях размешаются инфекционное, родильное, детское, поликлиническое отделения (или одно из них). Эта система строительства сочетает положительные качества децентрализованной и централизованной систем.

Родильное отделение имеет сложную планировку, обусловленную необходимостью изоляции физиологического и обсервационного отделений, графиками движения рожениц, родильниц, персонала, посетителей. Поэтому размещение крупного родильного отделения в общем корпусе обычно сопровождается нарушением гигиенических требований к его планировке. Как правило, поликлиника также должна располагаться в отдельном здании, так как ее совместное размещение со стационары нарушает его режим.

Гигиенические требования к выбору больничного участка. Лечебные учреждения могут располагаться в селитебной (жилой), зелѐной или пригородной

65

зонах. При выборе участка следует учитывать окружающую санитарную ситуацию и преобладающее направление ветра.

Для строительства ЛПУ отводят земельные участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, по возможности с южным склоном, хорошо проветриваемые и богатые растительностью.

Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, боен, скотомогильников). Запрещается размещать больничные учреждения на участках, использовавшихся под свалки, поля ассенизации, скотомогильники, кладбища, а также имеющие загрязнения почвы органического, химического и другого характера.

Между промышленными предприятиями и больничным участком устанавливаются санитарно-защитные зоны шириной от 50 до 1000 м в зависимости от вредности производства (СанПиН 2.2.1/2.1.11200-03). Участок должен располагаться с наветренной стороны (с учетом розы ветров) от производственных предприятий и других источников загрязнения воздуха.

Наиболее удобным для размещения больничного комплекса является участок прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3. Длинная ось больничного здания должна быть расположена в направлении с востока на запад, что позволяет обеспечить наиболее благоприятную южную ориентацию палат для больных. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации. В случае их отсутствия необходимо предусмотреть создание местных коммунальных устройств (артезианских скважин, очистных сооружений и др.). Участок должен быть связан с обслуживаемым районом или населенным пунктом удобными подъездными путями и входами.

Одним из основных принципов построения сети ЛПУ являет приближение медицинской помощи к обслуживаемому населению. Больницы, особенно имеющие в своем составе поликлини ческие отделения (поликлиники), родильные дома, диспансер размещаются равномерно по территории населенного пункта. При этом целесообразно отводить для больницы самостоятельный квартал на тихих улицах вблизи зеленых массивов.

Многопрофильные больницы на 600 – 1000 коек и более, а также специализированные больницы (инфекционные, туберкулезные, онкологические, психиатрические и др.), для которых требуются большие земельные участки, следует строить на окраине города или даже за его пределами.

Гигиенические требования к планировке и застройке (генеральному плану) больничного участка. Площадь земельного участка определяют в зависимости от мощности и системы строительства больницы (таблица).

Площадь земельного участка больницы, м²

66

Площади земельных участков для больниц, размещаемых в пригородной зоне, увеличиваются по сравнению с указанными в таблице:

•для инфекционных и онкологических – на 15 %;

•туберкулезных – на 25 %;

•больниц восстановительного лечения для взрослых – на 20 %;

•больниц восстановительного лечения для детей – на 40 %.

Воснове рациональной планировки больничного участка находится его зонирование, обеспечивающее правильное расположение зданий, удобные и короткие графики движения. На участке больницы должны быть выделены следующие зоны: лечебных неинфекционных корпусов, лечебных инфекционных корпусов, садово-парковая, поликлиники, хозяйственных корпусов (кухня, прачечная, гараж, мастерские, котельная), патолого-анатомического и радиологического корпусов. Между зонами следует предусматривать полосы зеленых насаждений шириной не менее 15 м. Для неинфекционных, инфекционных и детских отделений необходимо отводить изолированные участки садово-парковой зоны. Для улучшения инсоляции и аэрации больничных зданий при строительстве между ними оставляют достаточные расстояния. Санитарные разрывы составляют: не менее 30 м между лечебными корпусами и патологоанатомиическим корпусом, а также между пищевым блоком и патологоанатомическим корпусом; не менее 25 м между стенами зданий с окнами палат.

Лечебные корпуса следует размещать на удалении не менее 30 м от красной линии застройки, а здание поликлиники – не менее 15 м. Административнохозяйственные здания допускается размещать по границе участка. Патологоанатомический корпус и дороги к нему должны располагаться так, чтобы их не было видно из окон лечебных корпусов и из садово-парковой зоны.

Правильная планировка предусматривает наличие как минимум двух въездов на территорию больницы: в лечебную и хозяйственную зоны. Последний может быть использован для подъезда к патолого-анатомическому корпусу.

Плотность застройки участка больницы должна быть в пределах 12–15%. Площадь зеленых насаждений и газонов занимает не менее 60% территории. По периметру участка следует предусматривать полосы зеленых насаждений шириной

15 м.

Палатная секция. Основным структурным элементом больницы является палатная секция на 30 коек, состоящая из нескольких палат с относящимися к ним лечебно-вспомогательными помещениями. Секция предназначена для лечения больных с однородными заболеваниями. В состав палатной секции входят следующие помещения:

а) для пребывания больных: палаты, комнаты дневного пребывания;

67

б) лечебно-вспомогательные: кабинет врача, процедурная, пост медицинской сестры, перевязочная (в отделениях хирургического профиля;

в) хозяйственные: буфетная, столовая, бельевая, комнаты сестрыхозяйки и старшей медицинской сестры;

г) санитарный узел: ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната;

д) палатный коридор, связывающий перечисленные помещения. Палатное отделение может состоять из одной или двух палатах секций.

В последнем случае некоторые вспомогательные помещения бывают общими для всего отделения (буфетная, столовая, кабинет заведующего отделением, комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки).

Высота помещений палатной секции и всех лечебно-диагностических помещений больницы должна быть не менее 3,3 м, за исключением операционных блоков, высота которых должна составлять 3,5 м. Площади помещений палатной секции (в м²) устанавливаются исходя из следующих нормативов: палаты на одну койку без шлюза – 9 м²: палаты на одну койку со шлюзом – 12 м²; палаты на две койки и более – 10 м² на койку; кабинет врача – 10 м²: процедурная – 12 м² комната старшей медсестры – 10 м² и т.д.

Все больничные помещения должны иметь естественное освещение. Искусственное освещение допускается в санитарных узлах при палатах, клизменных, гигиенических ванных, комнатах личной гигиены, душевых для персонала, наркозных, предоперационных, аппаратных, складских помещениях, фотолабораториях.

Установлены гигиенические требования к ориентации и освещению больничных помещений.

При западной ориентации помещений создается смешанный инсоляционный режим. По продолжительности он соответствует умеренному, по нагреванию воздуха – максимальному инсоляционному режиму. Инсоляционный режим помещений следует учитывать при распределении больных по палатам. В средних и южных широтах для больничных палат, комнат дневного пребывания наилучшей ориентацией, обеспечивающей достаточную освещенность и инсоляцию помещений без перегрева, является южная и юго-восточная. Для обеспечения оптимальной ориентации в указанных помещениях главный фасад зданий больниц обращают на южную сторону. Небольшой поворот палатного фронта к востоку не ухудшает инсоляцию палат, тогда как при повороте к западу солнечные лучи глубоко проникают в палату и долгое время помещение перегревается, поэтому необходимо предусматривать солнцезащитные устройства. На север, северозапад, северо-восток ориентируют операционные, реанимационные, перевязочные, процедурные кабинеты, что обеспечивает равномерное естественное освещение этих помещений рассеянным светом и исключает перегревание, слепящее действие солнечных лучей и возникновение блесткости от медицинских инструментов.

Для операционных, родовых палат, смотровых, перевязочных, лабораторий и ассистентских в аптеках этот коэффициент должен составлять 1:4

– 1:5. В палатах (кроме родовых), кабинетах врачей, манипуляционных, сте-

68

рилизационных, помещениях для дневного пребывания больных он составляет 1:5–1:6. Световой коэффициент в детских дошкольных учреждениях должен составлять 1 : 5 –1 : 6 , в учебных помещениях – 1:4–1:5.

Гигиенические нормативы других показателей естественной и искусственной освещенности больничных помещений приведены в 3 теме данного руководства.

Основным помещением палатной секции является палата. В настоящее время общие палаты для взрослых больных проектируют не более чем на четыре койки. При этом в каждой секции должны быть две палаты на одну койку и не менее двух палат по две койки. Кровати должны быть расположены параллельно стене с окнами, но не более чем в три ряда. При этом расстояние от кроватей до наружных стен должно быть не менее 0,9 м, между длинными сторонами рядом стоящих коек – не менее 0,8 м. Глубина палат при естественном освещении с одной стороны должна быть не более 6 м.

В больничном строительстве в настоящее время признана целесообразной частичная двусторонняя застройка коридоров с устройством светового разрыва протяженность не менее 40% его длины. Световые разрывы используются как помещения дневного пребывания больных. Ширина палатного коридора, необходимая для свободного передвижения и поворота носилок, каталок и кроватей, должна быть не менее 2,4 м.

Прием пищи больными в столовой оказывает на них большое психологическое воздействие. Перевод больных в столовую воспринимается ими как переломный этап от болезни к выздоровлению. Столовую можно устраивать одну на отделение (две секции), располагая ее рядом с буфетной комнатой.

Протокол санитаркой оценки проектов строительства лечебнопрофилактических учреждений

I. Пояснительная записка.

Выясняется тип учреждения, его вместимость, общая характеристика участка и здания, материал постройки, типы санитарно-технических устрейста и пр.

II. Генеральный план.

1.Общая площадь больничного участка (в га), площадь на одну койку, на одно посещение (в м²).

2.Характер намеченного замощения участка (асфальт, гравий и т.п.).

3.Зеленые насаждения, их размещение, процент озеленения.

4.Входы и проезды на земельный участок, наличие отдельного проезда на хоздвор.

5.Процент застройки участка.

6.Зонирование территории участка с точки зрения обеспечения движения больных, посетителей, удаления отходов, преобладающих ветров и т.п.

7.Какие здания намечено возвести на участке, величина санитарных разрывов между ними с учетом этажности зданий.

69

8. Величина отступа основных зданий от красной линии.

III.Фасады зданий.

1.Этажность зданий.

2.Форма окон, на сколько частей их делит оконный переплет. IV. Разрез зданий (вертикальный разрез).

1.Внутренняя высота помещения.

2.Высота окон.

V.Планы этажей (горизонтальный разрез).

1.Определяют входы в здание, куда они ведут, наличие тамбуров.

2.Приемные отделения, их размещение и состав.

3.Какие отделения расположены в здании и на каких этажах.

4.Местонахождение санитарных узлов.

5.В одной палате больницы или врачебном кабинете определите следующие показатели:

а) ориентацию окон по сторонам света; б) глубину помещения; в) световой коэффициент;

г) площадь на одного больного в палате, площадь на одного врача.

VI. Санитарно-технические сооружения и устройства (выясняют из пояснительной записки, будет ли здание обеспечено водопроводом, горячим водоснабжением, канализацией, центральным отоплением, искусственной вентиляцией и освещением.

VII. Заключение по проекту строительства. После экспертизы и оценки проекта строительства составляется письменное заключение, в котором перечисляются представленные документы и чертежи, а затем отмечаются санитарные недочеты. Окончательное заключение формулируется четко и конкретно: «проект согласовывается» или «проект возвращается для доработки с учетом вышеприведенных замечаний», или «проект отклоняется».

Контрольные вопросы.

1.Больничная гигиена, ее задачи.

2.Системы больничного строительства, их преимущества и недостатки.

3.Особенности строительства больниц на современном этапе.

4.Гигиенические требования к функциональным зонам больничного участка.

5.Основные структурные подразделения больницы, их характеристика.

6.Планировка приемного отделения больницы.

7.Гигиенические требования к палатной секции.

8.Гигиенические требования к устройству и оборудованию оперблока.

9.Гигиенические требования к отделениям анестезиологии и реанимации,

функциональной диагностики. 10. Планировка детского отделения.

11. Особенности планировки инфекционных отделений.

12. Планировка акушерского отделения.

13. Гигиенические требования к поликлиническому отделению больниц.

70