• 93. Понятие о радиочувствительности органов и тканей, группах критических органов. Правило «десяти дней».

Радиочувствительность — это чувствительность биологических объектов к действию ионизирующих излучений. Синонимом данного понятия служит радиопоражаемость. Альтернативные понятия — радиоустойчивость или радиорезистентность.

При сравнении радиочувствительности различных биосистем необходимо использовать адекватные критерии, в качестве которых могут выступать либо непосредственное изменение выживаемости изучаемых объектов в результате облучения в определенных дозах, либо количественные показатели поражения, которые в данном диапазоне доз связаны с выживаемостью. Наиболее часто в качестве меры радиочувствительности используется ЛД₅₀— доза облучения, вызывающая гибель 50 % облученных организмов за различное время после облучения (в зависимости от вида живых организмов).

На тканевом уровне выполняется правило Бергонье-Трибондо: радиочувствительность ткани прямо пропорциональна пролиферативной активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки составляющих ее клеток.

Следовательно, наиболее радиочувствительными в организме будут ткани, имеющие резерв активно размножающихся малодифференцированных клеток, например, кроветворная ткань, гонады, эпителий тонкого кишечника. Наименее радиочувствительными (наиболее радиорезистентными) будут высокоспециализированные мало обновляющиеся ткани, например, мышечная, костная, нервная. Исключением из правила Бергонье-Трибондо являются лимфоциты. Эти высоко специализированные клетки отличаются высокой радиочувствительностью.

На органном уровне радиочувствительность зависит не только от радиочувствительности тканей, составляющих данный орган, но и от его функций. Следует рассмотреть действие излучения на отдельные органы и системы при внешнем облучении.

Семенники. Клетки семенников находятся на разных стадиях развития. Наиболее радиочувствительные клетки — сперматогонии, наиболее радиорезистентные — сперматозоиды. После однократного облучения в дозе 0,15 Гр количество спермы может уменьшиться. После облучения в дозе 3,5–6 Гр наступает постоянная стерильность. При этом не следует смешивать радиационную стерильность с половой потенцией, на которую (как установлено в экспериментах на животных) облучение не оказывает видимого влияния.

Яичники. В яичниках взрослой женщины содержится популяция первичных и вторичных овоцитов, находящихся на разных стадиях развития (их образование заканчивается в ранние сроки после рождения). Эта особенность женских половых клеток определяет их высокую радиочувствительность и неспособность к регенерации. Воздействие однократного облучения в дозе 1–2 Гр на оба яичника вызывает временное бесплодие и прекращение менструаций на 1–3 года. При остром облучении в диапазоне доз 2,5–6 Гр развивается стойкое бесплодие.

Желудочно-кишечный тракт. Наибольшей радиочувствительностью обладает тонкий кишечник. Далее по снижению радиочувствительности следуют полость рта, язык, слюнные железы, пищевод, желудок, прямая и ободочная кишки, поджелудочная железа, печень.

Сердечно-сосудистая система. В сосудах большей радиочувствительностью обладает наружный слой сосудистой стенки, что объясняется высоким содержанием коллагена. Сердце считается радиорезистентным органом, однако при локальном облучении в дозах 5–10 Гр можно обнаружить изменения миокарда. При дозе 20 Гр отмечается поражение эндокарда.

Органы дыхания. Легкие взрослого человека — стабильный орган с низкой пролиферативной активностью, поэтому последствия облучения легких проявляются не сразу. При локальном облучении может развиться радиационный пневмонит, сопровождающийся гибелью эпителиальных клеток, воспалением дыхательных путей и легочных альвеол и приводящий к фиброзу, что часто лимитирует проведение лучевой терапии. При однократном воздействии гамма-излучения LD₅₀ для человека составляет 8–10 Гр, а при фракционировании в течение 6–8 недель — 30–30 Гр.

Мочевыделительная система. В обычных условиях почки характеризуются незначительной пролиферацией клеток и, следовательно, достаточно радиорезистентны. Влияние облучения на почки, за исключением высоких доз, проявляется поздно. Облучение в дозах более 30 Гр за 5 недель может привести к развитию хронического нефрита (это может быть лимитирующим фактором при проведении лучевой терапии опухолей органов брюшной полости).

Орган зрения. Возможны два типа поражений глаз: воспалительные процессы в конъюнктиве и склере (при дозах облучения 3–8 Гр) и катаракта (при дозах облучения 3–10 Гр). Наиболее опасным в плане развития катаракты является нейтронное облучение.

Нервная система. Нервная ткань высоко специализирована и, следовательно, радиорезистентна. Гибель нервных клеток наблюдается при дозах облучения свыше 100 Гр.

Эндокринная система. Эндокринные железы характеризуются низкой скоростью обновления клеток и у взрослых в норме являются относительно радиорезистентными, однако в растущем или пролиферативном состоянии они значительно более радиочувствительны.

Костно-мышечная система. У взрослых костная, хрящевая и мышечная ткани радиорезистентны. Однако в пролиферативном состоянии (в детском возрасте или при заживлении переломов) радиочувствительность этих тканей повышается. Наибольшая радиочувствительность скелетной ткани характерна для эмбрионального периода, так как особенно интенсивная пролиферация остеобластов и хондробластов у человека происходит на 38–85 сутки эмбрионального развития.

При выполнении рентгенодиагностических процедур, в соответствии с НРБ-99/2009, особое внимание уделяется профилактике переоблучения женщин детородного возраста. При направлении женщин в детородном возрасте на рентгенологическое исследование лечащий врач и рентгенолог уточняют время последней менструации с целью выбора времени проведения рентгенологической процедуры. Исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады, рекомендуется проводить в течение первой декады менструального цикла (правило «10 дней»).

• 94. Гигиеническая регламентация облучения человека. Характеристика основополагающих принципов радиационной безопасности (нормирования, обоснования, оптимизации). Нормы радиационной безопасности и их характеристика.

Среди всех источников ИИ, влияющих на человека, медицинские занимают лидирующее положение (до 30%). Это обусловлено:  тотальным воздействием, так как затрагивает практически каждого человека;  громадными и все возрастающими объемами использования лучевых методов диагностики;  особенностями, усугубляющих действие медицинского облучения (высокой мощностью дозы излучения; направленностью на больной или ослабленный организм; неравномерностью, направленностью на одни и те же органы, часто радиочувствительные).

Диагностические и лечебные процедуры с использованием источников ИИ условно делят на следующие группы:  Рентгенодиагностические процедуры;  Дистанционная рентгено- и гамма-терапия;  Внутриполостная, внутритканевая и апликационная терапия с помощью закрытых источников;  Лучевая диагностика и терапия с помощью открытых источников.

Рентгенодиагностические процедуры с гигиенических позиций, по характеру дозовых нагрузок и технологии могут быть разделены на 2 группы: R-графия – получение снимков с использованием специальной (рентгеновской) фотопленки; R-скопия (просвечивание) – визуальное наблюдение с применением усиливающих экранов.

С учетом лучевой нагрузки выделяют простые и сложные рентгенодиагностические исследования. Простые – просвечивание и снимки органов грудной клетки, ЖКТ и др. При простых рентгеноскопических процедурах дозы персонала составляют 3–5 мЗв/год, что не превышает 1/10 от допустимых норм. При простых рентгенографических процедурах доза облучения персонала еще ниже, так как он находится за эффективной защитой стационарных и передвижных защитных средств.

Сложные рентгенодиагностические исследования – трахеобронхография, ангиокардиография, травматологические исследования и т.д. Сложные рентгенодиагностические исследования могут сопровождаться воздействием на персонал как рассеянного, так и прямого пучка излучения, в исследования могут вовлекаться хирурги, анестезиологи, медицинские сестры, а также родственники обследуемых. При этом дозы облучения их могут быть от 3 до 30 мЗв/год, что сопоставимо с предельно-допустимыми дозами.

Безопасность работы в рентгеновском кабинете обеспечивается посредством следующих мер:  применения рентгеновской аппаратуры, отвечающей требованиям технических и санитарно-гигиенических нормативов;  обоснованного набора помещений, их расположения и отделки;  использования оптимальных физикотехнических параметров работы рентгеновских аппаратов;  контроля за дозами облучения персонала и пациентов.  применения стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты персонала, пациентов и населения;

Стационарные, передвижные и индивидуальные средства защиты в рентгеновском кабинете (для персонала и пациентов):  Стационарные (стены, пол, потолок, защитные двери, смотровые окна, ставни и др.) должны обеспечивать ослабление рентгеновского излучения до уровня, при котором не будет превышен основной предел дозы для соответствующих категорий облучаемых лиц.  Передвижные (большие и малые защитные ширмы).  Индивидуальные ( фартук защитный односторонний, воротник защитный, фартук защитный стоматологический, передник и т.д.)

Лучевая терапия новообразований включает:  дистанционную рентгено-, - и нейтронную терапию;  внутриполостную, внутритканевую и аппликационную терапию с помощью закрытых источников;  терапию открытыми радиоактивными препаратами. Гамма-установка для дистанционной гамматерапии снабжена защитным контейнером (головкой) из свинца, вольфрама или урана, содержащим источник излучения (Co-60, Cs-137). Различают длинно- и короткофокусные гаммаустановки. В короткофокусных гамма-установках расстояние от источника излучения до кожи больного менее 25 см; Длиннофокусные гамма-установки имеют расстояние между источником и кожей 70-100 см, их применяют для облучения глубоко залегающих опухолей.

Радиационная безопасность персонала в отделениях лучевой терапии строится на реализации основных принципов защиты при работе с закрытыми источниками ИИ (временем, расстоянием , экранированием, активностью). Планировка этих отделений должна включать 2 самостоятельных помещения: а) процедурную, где находится аппарат и проводится облучение; б) пультовую, из которой осуществляется управление установкой и наблюдение с помощью телевизионных систем. Связь между этими помещениями обеспечивается через лабиринт и защитную дверь из свинца, которая автоматически блокируется при включении установки.

Внутриполостная радиотерапия - метод лучевой терапии, позволяющий подвести источник излучения максимально близко к опухоли, возникшей в стенке какойлибо полости тела или полого органа (брахитерапия). Для внутриполостного облучения применяют как гамма-, так и бета-излучающие препараты. Чаще всего используют 60Со в виде цилиндров или шариков («бусы»), покрытых очень тонким слоем неактивного золота, поглощающего бета-излучение кобальта, но не задерживающего его гамма-излучение. Патология: рак влагалища, шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода, носоглотки, полости носа и т. д.

Внутриполостная (внутритканевая и аппликационная) терапия требует ручных манипуляций с самим препаратом (выемка из контейнера, подготовка, стерилизация, введение препарата в полость больного, его извлечение и т.д.). Это приводит к опасности облучения персонала при выполнении каждой манипуляции. Персонал получает дозу не выше 1,2-2,3 мЗв/мес. Но локальные дозы, на кончики пальцев персонала, проводящего «разрядку» и «зарядку» больных, составляют 40-100 мЗв/мес, т. е. близки к допустимым уровням и в 10-12% случаев их превосходят

Внутритканевая радиотерапия - облучение опухолей путем внедрения в них игл радиоактивного кобальта или прошивания опухоли нейлоновыми нитями, наполненными тонкими отрезками проволоки, изготовленными из радиоактивного кобальта, золота или иридия. Чаще всего применяется при лечении опухолей языка и полости рта, молочных желез, простаты . Радиоактивные иглы и нити вводят на несколько дней, а затем извлекают. Особенности манипуляций с препаратами и дозовые нагрузки персонала – аналогично внутриполостной терапии.

Апликационная радиотерапия - облучение опухолей путем размещения закрытых источников ИИ на поверхности тела пациента. Источники: β-источники (90Sr, 90Y, 60Co, 137Cs) помещают внутри органических йонообменных смол, пластика или пленки). Такой апликатор можно моделировать по форме облучаемого участка; γ-источники (укладывают на предварительно изготовленный из пластмассы муляж, прикрепляемый к облучаемой области тела) Патология: рак кожи (I-II ст.), рак губы (I-II ст.). Дозовые нагрузки персонала и меры защиты – аналогично внутриполостной и внутритканевой терапии.