90. Кишечный иерсиниоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика.

Исторические сведения. Впервые заболевание выявлено в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено около 15 штаммов бактерий, классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба. Дж. Шлейфстейн и М. Колеман в 1939 г. описали бактерий под названием «неидентифицированные микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось, пока не утвердилось современное наименование Yersinia enterocolitica.

Иерсиниоз – антропургическое острое бактериальное заболевание с фекально­оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся лихорадкой, симптома­ми интоксикации и поражением пищеварительного тракта и выраженной токси­ко­аллергической симптоматикой.

Этиология. Возбудитель относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia и является грамоотрицательной палочкой или коккобактерией с непостоянным числом жгутиков, не образующей спор и хорошо растущей при низких температурах. Спор, как правило, не образуют, но имеют капсулу. При 18—20 °С иерси­нии достаточно подвижны. Являются факультативными анаэробами. Бактерии Возбудитель содержит О– и Н-антигены. Наибольшее значение в патологии челове­ка имеют серовары О3, О5, О7, О8, О9. При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин, экзотоксины, колонизация на поверхности кишечного эпителия и энтеротоксигенность, при разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. В воде при температуре 18—20 °С выживают более 40 дней, а при температу­ре 4 °С — 250 дней. Могут сохраняться в таких пищевых продуктах, как молоко и хлеб, на свежих овощах (морковь, яблоки) и до 2 мес. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 мес.,

Растут не только на обычных питательных средах, но и на средах с обедненным составом. Эпидемиология.  Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, а основной путь передачи — пищевой, однако не исключены бытовой и водный. различные виды животных, в частности свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы, иногда человек-больной или носитель. Грызуны наиболее восприимчивые к возбудителю. Наиболее поражаемая часть населения — лица молодого возраста (15—40 лет) и дети 1—3 лет. Чаще болеют те, кто питается в общепите. Заболевание регистрируется круглый год, но чаще с февраля по май. Тяжелее болеют люди с иммунодефицитом, тяжелой сопутствующей патологией.

Патогенез. Поступая через рот в организм, иерсинии попадают в желудок, где частично разрушаются под действием кислой среды. Преодолевшие защитный барьер желудка иерсинии внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки и ее лимфоидные образования. В результате развивается различной выраженности воспалительный процесс — терминальный илеит. Дальше бактерии по лимфатическим сосудам проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. Возможно вовлечение в патологический процесс червеобразного отростка и слепой кишки. В связи с разрушением иерсиний развиваются токсический и аллергический процессы.При тяжелых генерализованных формах отмечаются геморрагический отек и некроз слизистой подвздошной кишки, в брыжейке – увеличенные, гиперемированные лимф узлы. если бактерии преодолевают лимфатический барьер кишечника, развивается генерализованная форма болезни. Иммунитет кроткий.

Клиническая картина.  Инкубационный период от 15 ч до 15 сут, в среднем 3-7 сут. Часто заболевание начинается с острого гастроэнтерита. Выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение, чаще заболевание протекает в легкой и средней тяжести формах. Среди локализованных форм различают гастроинтестинальную с клиникой гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита (течение чаще легкое или средней тяжести, преобладает у взрослых), абдоминальную (бывает преимущественно у детей, клиническая картина напоминает аппендицит). Генерализованная форма протекает в виде желтушного, экзантемного, артралгического и септического вариантов.

Все формы заболевания начинается остро: озноб, температура до 38—39 °,сильная головная боль, слабость, С. интоксикация,+ тошнота, у части больных – рвота, боли в эпигастрии, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом от 2—3 до 15 раз в сутки.

У некоторых точечная или мелкопятнистая сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Язык, обложенный в первые дни белым налетом, печень увеличена, поражение паренхимы печени приводит к появлению иктеричности склер и кожи, гипербилирубинемии, уробилин– и билирубинурии,

В периферической крови лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда – эозинофилия.

На 2-й и 3-й неделе появляются симптомы макулопапулезные высыпания на туловище и конечностях, развивается инфекционно-аллергический полиартрит: в процесс вовлекаются 2-4 сустава, отмечаются отечность, покраснение.

Желтушная форма может развиться или одновременно с гастроинтестинальной, или спустя 2-3 дня после появления гастроэнтероколита. Симптомы поражения печени, так как развивается токсический гепатит. Тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Заболевание длится от недели до нес

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. На 1-6 день болезни на коже появляется сыпь, она может быть точечной, мелко или крупнопятнистой без зуда кожи. Обычно сыпь исчезает бесследно через 2—5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.кольких месяцев.

Для артралгической формы характерны лихорадка, интоксикация, но доминируют в клинике сильные боли в суставах, они являются основной жалобой больных. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. При осмотре суставы внешне не изменены.

Септическая форма встречается редко. Она проявляется высокой лихорадкой с суточными размахами до 2 °С, ознобом, увеличением печени, селезенки и поражением различных органов.

Диагностика.  – бактериологический и серологический метод.

Онаружение фрагмента генома возбудителя методом ПЦР в кале или крови. Используются также серологические методы, а именно определение антител методом РСК, ИФА, РА и РПГА. Для бактериологического исследования у больных берут испражнения (3—5 г) и мочу (50—100 мл), по показаниям — мокроту, желчь, гной из абсцессов, спинномозговую жидкость. Взятый материал до отправления в лабораторию хранят в холодильнике, в качестве среды накопления используют забуференный или 0,85 % изотонический раствор хлорида натрия слабощелочной реакции. Через сутки инкубации в холодильнике пробирку с материалом помещают в холодильную камеру при температуре –12 ... –18 °С на 18—20 ч или при температуре –24 ... –30 °С на 2—3 ч («холодовый удар»). После подращива ния в термостате проводят посев на плотные среды (агар Эндо или среда Серова) и выращивают в термостате при температуре 22—25 °С. Идентификациют проводят на стандартных средах Гисса; у штаммов, обладающих свойствами Y. enterocolitica, проводят определение биовара с помощью РА на стекле с сывороткой против различных сероваров этого вида. Титры антител, учитываемых при серологической диагностике в РПГА, равны 1 : 100—1 : 200, нарастают в динамике.

Основными материалами служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость.

Серологическая диагностика РА и РНГА методом парных сывороток. Диагностическим титром для РА считают 1 : 80 и выше, для РНГА — 1 : 160 и выше.

Диф диагностика.  от острых кишечных инфекций, псевдотуберкулеза, аппендицита, инфекционного полиартрита, ревматизма.

Лечение. 

- левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки),

- стрептомицин(пo 0,5 г 2 раза в день внутримышечно)

при тяжелых формах – цефалоспорины.

из химиопрепаратов – нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания, обычно составляет 7—14 дней, при генерализованных формах – не менее 14 дней.

Прогноз. Благоприятный в основном.

Профилактика. Специфической нет. Неспецифическая направлена на предупреждение заражения микробами ово­щей, фруктов и корнеплодов. Необходимо оградить пищевые продукты от досту­па к ним грызунов, птиц, домашних животных. Целесообразно исключить из рациона сырую воду и молоко. Важное профилактическое значение имеют дера­ тизационные мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животновод­ческих комплексах.