79. Малярия: клиническая характеристика различных этиологических вариантов.

Клиническая картина. Основными симптомами являются высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами «озноба», «жара» и «пота», анемия, гепатоспленомегалия.

Болезнь бывает легкой формы, средней тяжести и тяжелой, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями: малярийной комой, острой почечной недостаточностью, малярийным гепатитом и др.

Инкубационный период vivax -малярии составляет 10—14 дней ,оуаlе-малярии – 7—20 дней, тропической малярии – 8—16 дней; четырехдневной малярии – 25—42 дня.

В начале болезни может быть продромальный период, проявляющийся недомоганием, сонливостью, гол болью, ломотой в теле, ремиттирующей лихорадкой, сухостью во рту.

Через 3 - 4 дня возникает первичная атака (приступ) малярии:лихорадка неправильного типа – «инициальная лихорадка».

Развитие приступа включает фазы «озноба» (1—3 ч), «жара» (6—8 ч), «пота»; общая продолжительность приступа колеблется от 1—2 до 12—14 ч, а при тропической малярии и более. быстро ↑ температура до 40—41 °С, отмечается гол боль, при тропической малярии может появиться уртикарная сыпь, бронхоспазм. развивается головокруж, часто рвота, При тропической малярии часто возникают боли в эпигастрии, наблюдается жидкий стул.

Выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности

в конце первой или в начале второй недели болезни отчетливо выявляется гепатомегалия и спленомегалия.

В гемограмме в первые дни лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопения с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопения.

Клиническая картина рецидивов характеризуется меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки, консистенция которых плотная. Поздние рецидивы vivax– и ovale-малярии протекают доброкачественно.

В период апирексии больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа приступов и в этом периоде может отмечаться выраженная слабость, гол боль, миалгии, потеря массы тела. В гемограмме в первые дни лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни - уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопению, увеличение СОЭ, анизопойкилоцитоз.

Исчезновение паразитов из крови при тропической и четырехдневной малярии означает прекращение инфекции и наступление выздоровления. При трехдневной и ovale-малярии возбудитель обладает способностью длительное время (месяцы, годы) сохраняться в организме в недеятельной тканевой форме (состояние латенции).

80. Осложнения малярии. Тяжелые и злокачественные формы тропической малярии, их распознавание и лечение.

Наиболее частое осложнение трехдневной малярии - вторичная гипохромная анемия, разрыв селезенки. При четырехдневной малярии тяжелые осложнения, часто ведущие к летальному исходу:

Коматозная форма развивается в виде сильной гол боли, головокружения, многократной рвоты,

Следующий, прекоматозный период, характеризуется психической и физич вялостью больного, который неохотно вступает в контакт, быстро истощается. Через несколько часов развивается период сопора, во время которого сознание утрачивается, эпилептиформные судороги, наблюдаются патологич рефлексы.

Период глубокой комы проявляется полной арефлексией, глубоким и шумным дыханием .

Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается на фоне лечения хинином . начинается внезапно и сопровождается ознобом, быстрым ↑ температуры до максимального уровня, болями в пояснично-крестцовой области, повторной рвотой. Диурез прогрессивно уменьшается, моча приобретает темный цвет, наблюдается острая почечная недостаточность, азотемия.

Геморрагическая форма тропической малярии сопровождается признаками тяжелого инфекционно-токсического шока, с кровоизлияниями в кожу.

Противомалярийные препараты вводят внутривенно капельным способом со скоростью 20 капель в минуту. Препаратом выбора считается хинина гидрохлорид в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, в 3 приема с интервалом 8 ч.

Делагил применяется в такой же дозе

Злокачественные формы тропической малярии

Период от начала лихорадки до развития злокачественных осложнений составляет от 4-6 дней до одних суток и даже нескольких часов. Основными формами злокачественной тропической малярии является малярийная кома с поражениями почек, реже малярийным гепатитом, гемоглобинурией. Редким, особо злокачественным осложнением является острый (первичный) отек легких. Церебральная малярия

Поражение ЦНС от состояния сомноленции - сонливости, вялости, замедления реакции на болевые раздражения (кома I) до глубокой комы. Иногда возникает беспокойство, возбуждение, нарушение сна. На следующем этапе (кома II) больной находится в состоянии сопора - глубокого сна с редкими проблесками сознания. Болевые рефлексы угасают, появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, клонус стоп. Сухожильные рефлексы повышены, зрачковый рефлекс вялый. Характерны судороги клонического характера. В состоянии глубокой комы (кома III) сознание утрачено полностью, исчезает болевая чувствительность, зрачковый рефлекс. Сухожильные, патологические рефлексы могут сохраняться до последних часов жизни больного. Состояние сомноленции и сопора обратимы.

Церебральная малярия сопровождается поражением почек, проявляющимся олигурией, снижением удельного веса мочи с нарастанием протеинурии, цилиндрурии, уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Развитие почечной недостаточности с анурией способствует прогрессированию поражения центральной нервной системы и отеку легких.

Гемоглобинурийная лихорадка

Острый гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией и нефропатией, развивается, как правило, при повторных проявлениях инфекции. Он провоцируется охлаждением (иногда приемом хинина). Проявляется высокой лихорадкой, увеличением печени и селезенки, выделением темной ("черной") мочи с характерным осадком в виде цилиндров, содержащих лейкоциты, эритроциты, белок, гемоглобин. Гемоглобинурия, способствуя поражению почек, редко утяжеляет течение тропической малярии.

Молниеносное течение злокачественной малярии

У некторых глубокая кома и почечная недостаточность при отсутствии противомалярийного лечения развивается уже на 2-3 дни болезни. Для особо тяжело протекающих форм характерен геморрагический синдром с распространенными геморрагическими высыпаниями, кровоизлияниями в слизистые, профузными желудочно-кишечными, редко - легочными кровотечениями. Молниеносные формы могут развиться в течение суток и даже нескольких часов, приводя к летальному исходу. Подобные формы чаще возникают у детей младшего возраста, беременных, при наркоманиях.

Острый отек легких

Острый отек легких чаще всего является следствием гипергидратации и острой почечной недостаточности. Однако существует редкая форма первичного отека легких, развивающегося в позднем лихорадочном периоде, иногда уже после прекращения лихорадки. Эта форма характерна внезапным началом, тяжелой одышкой (более 40-50/мин.), глубоким цианозом и не поддается обычным средствам интенсивной терапии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании эпид анамнеза, клиники (типичные лихорадочные пароксизмы с чередованием приступов через 1 - 2 суток, спленомегалия, анемия), изменения лейкограммы, лабораторных данных: обнаружение паразитов в толстой капле крови (не менее 3-4 предметных стекол с толстыми мазками) и в обычном мазке (2-4 предметных стекла). Дополнительно определяют наличие малярийных антител в реакциях непрямой гемагглютинации. Также применение ПЦР.

Дифференцируют с гриппом, тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, пищевой токсикоинфекцией, лептоспирозом, сепсисом. при наличии желтухи - с вирусными гепатитами. Лечение

лечение начинают немедленно после взятия крови, не дожидаясь результатов паразитологического исследования.

Внутривенно введение хинина в дозе 7 - 10 мг на кг массы тела на изотоническом растворе или 5 % растворе глюкозы в течение 30 мин. После этого в течение 4 часов вводится еще 10 мг/кг хинина.

Больному назначают внутрь, при тяжелом состоянии - парентерально однократную дозу хинина или делагила. Если мед учреждение располагает всеми средствами лечения тропической малярии, его проводят на месте. При отсутствии условий больного перевозят в специализированный стационар, обеспечивая медикаментозными средствами на период транспортировки. Этиотропная и патогенетическая терапия проводится одновременно. Также назначаются анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные препараты.