50. Вирусный гепатит в: эпидемиология, патогенез, лабораторная диагностика.

Вирусный гепатит В — антропонозная вирусная инфекционная болезнь, с контактным и вертикальным механизмами передачи, характеризующаяся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита.

Эпидемиология. Единственный источник вируса — человек. Основная эпидемиологическая роль принадлежит вирусоносителям, количество которых на земном шаре превышает 300 млн человек, в Российской Федерации их более 5 млн. В различных регионах мира частота носительства среди населения варьирует от 1% (Европа, Северная Америка) до 20–50% (Юго-Восточная Азия, Центральная Америка). Вторым по степени важности источником являются больные острым и хроническим гепатитом В. НВSAg, основной используемый на практике маркер гепатита В, обнаруживают во всех биологических жидкостях и экскретах. Однако эпидемиологическое значение, определяющее механизмы передачи инфекции, имеет наличие вируса в крови, сперме и, возможно, слюне. Наиболее достоверный тест на заразительность — обнаружение в крови ДНК вируса гепатита В методом ПЦР. Естественные пути передачи — половой и вертикальный (от беременной плоду через плаценту и чаще в процессе родов при прохождении плода через родовые пути). Возможно и заражение контактнобытовым путем, через предметы, загрязненные кровью (белье, ножницы, зубные щетки, мочалки и т.д.), особенно при наличии заболеваний или травм кожи. Передача возбудителя при переливании крови уменьшилась в связи с тестированием донорской крови на наличие НВSAg, но возможно заражение при переливании препаратов крови, пользовании недостаточно хорошо стерилизованным медицинским инструментарием многоразового пользования. Особенное распространение получил гепатит В среди наркоманов, вводящих наркотические вещества внутривенно. Сохраняется опасность заражения и для медицинских работников, имеющих частые контакт с кровью (работники лабораторий, процедурные сестры, работники отделений трансплантации, хирургии, реанимации и др.). В целом группы риска заражения гепатитом В такие же, как при ВИЧ-инфекции: половые партнеры инфицированных гепатитом В, дети, родившиеся от инфицированных матерей. Восприимчивость к гепатиту В высокая. Иммунитет после перенесенного гепатита В в любой форме обычно пожизненный.

Патогенез. Вне зависимости от механизма заражения вирус попадает в кровь и инфицирует гепатоциты. Однако возможна его репликация и в клетках костного мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. После адсорбции вируса на поверхности печеночной клетки происходит разрушение наружной оболочки гепатоцита, и core-частица (нуклеокапсид) проникает внутрь печеночной клетки, а затем в ее ядро. Вновь образующиеся при репликации HBV антигены вируса экспрессируются на клеточной оболочке и начинают распознаваться цитотоксическими Т-клетками иммунной системы. Гепатит В переходит в хроническую форму при слабом Т-клеточном ответе. При остром гепатите В элиминация вируса происходит благодаря двум механизмам: цитолитическому (некроз и апоптоз гепатоцитов) и нецитолитическому (без гибели гепатоцитов). Гепатит В называют иммунологически опосредованной инфекцией, подчеркивая тем самым, что повреждение и гибель печеночных клеток при нем связаны не с действием самого вируса, а с факторами клеточного иммунитета человека. Повреждение печени преимущественно опосредовано иммунологическими реакциями хозяина, направленными против инфицированных вирусом клеток печени, а также действием воспалительных цитокинов. Считают, что именно при отсутствии эффективного клиренса HBV, осуществляемого цитокинами, цитолиз начинает преобладать над апоптозом, происходит быстрое разрушение гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами и наступает некроз печени, например, в случаях фульминантного гепатита. Гуморальный ответ организма заключается в синтезе специфических антител к антигенам вируса, их связывании с образованием иммунных комплексов и дальнейшей элиминацией из организма. Течение и исход гепатита В зависят как от свойств HBV, так и от иммунологических особенностей больного. Исходы гепатита В и особенности течения этого заболевания зависят от генетически детерминированных вариантов иммунного ответа на антигены HBV. Гепатиту В свойственны те же синдромы, что и гепатиту А (цитолитический, паренхиматозно-мезенхимальный, внутрипеченочный холестаз). Взаимодействие HBV с клеткой может приводить к репликации вируса в клетке с последующим формированием новых вирусных частиц или к интеграции — встраиванию сегментов ДНК HBV как в интегративной, так и в репликативной форме (в основном это касается больных хроническим гепатитом В). Возможна интеграция ДНК HBV в геном клеток почек, поджелудочной железы, кожи и др. В патогенезе гепатита В имеют значение и аутоиммунные механизмы. Печеночная клетка, в которой находится HBV, приобретает антигенные свойства, становится чужеродной для организма, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживают при гепатите В не только в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, узелкового периартериита и другим внепеченочным проявлениям. В преджелтушном периоде гепатита В развивается синдром, напоминающий сывороточную болезнь (сыпь, аллергический отек, артралгии).

Лабораторные данные повышение активности АЛТ и АСТ, повышением СОЭ. НВsАg часто не обнаруживается. Выявляются вирусная ДНК и нередко анти-НВс и анти-НВs, антитела к печеночному липопротеину, гладкой мускулатуре.

С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА) определяют в крови НВsАg, анти-НВs, НВеАg и с помощью метода иммунофлюоресценции определяют наличие и локализацию антигенов и ДНК вируса в гепатоцитах.

Для острой, циклической формы характерно - в начальной стадии в сыворотке крови НВsАg, НВеАg и IgМ-анти-НВс, в поздней стадии – IgG-анти– НВс, анти-НВе, анти-НВх, а в период поздней реконвалесценции – анти-НВs.

Значение имеют пункционная биопсия печени с гистохимическим и цитофотометрическим исследованием биоптатов, лапароскопия, УЗИ и радиоизотопное исследования.