47. Эхинококкоз: характеристика возбудителя, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика

Я без понятия зачем тут 2 вопрос этот, см 42 вопрос.

48. Вирусный гепатит а: этиология, эпидемиология, патогенез, лабораторная диагностика.

Гепатит А (ГА) — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, с нарушением функции печени и нередко желтухой.

История и распространение. Термин «гепатит А» был предложен F. Mc. Collum в 1947 г. и утвержден ВОЗ в 1973 г. Ранее употребляли термины «инфекционный гепатит», «эпидемический гепатит», «болезнь Боткина». Из вирусных гепатитов гепатит A наиболее распространен, заболеваемость составляет 100–120 на 100 тыс. на-

селения в год.

Этиология. Возбудитель — энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Известны 7 генотипов. Это РНК-содержащий вирус. устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, чувствителен к формалину и УФО, дез средствам. Генные вариации вируса гепатита А не затрагивают структуру основного иммунодоминантного участка, обеспечивающего выработку антител. В связи с этим приобретенный в результате перенесенной инфекции иммунитет достаточно стойкий и предохраняет от заболевания при последующих заражениях вирусом гепатита А. По этой же причине вакцина, изготовленная из любого штамма вируса гепатита А, эффективна в предотвращении заболевания у привитого.

Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Единственный источник - человек - больные субклиническими и манифестными формами заболевания (с безжелтушной, субклинической инфекцией или больные в инкубационный, продромальный период и начальной фазе периода разгара болезни). Выделение больными вируса с фекалиями обычно продолжается 2—3 нед и начинается в конце инкубационного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушный) период и сохраняется первые дни желтухи (разгара болезни). Фекально-оральный механизм заражения ,через водный, пищевой и контактно - бытовой пути передачи. возможна передача HAV с донорской плазмой и половым путем Отмечаются периоды подъема заболеваемости через 5—20 лет. Чаще болеют дети и подростки. Для гепатита А характерна сезонность, максимум заболеваемости приходится на осенне-зимнее время.

Патогенез ГА — доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов.

После проникновения вируса в организм с пищей или водой происходи его первичная репликация в эндотелии слизистой тонкой кишки и мезентериальных л/у. Затем вирус попадает в кровь. Вирусемия сопровождается возникновением интоксикационного синдрома в начальный (продромальный) период и диссеминацией возбудителя в печень. Проникновение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарушению функции клеточных мембран и внутриклеточного метаболизма с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Основными морфологическими признаками вирусного гепатита являются: а) дистрофические изменения клеток печени; б) формирование телец Каунсильмена в результате апоптоза пораженных вирусом гепатоцитов; в) отечность портальных трактов и инфильтрация лимфоцитами и другими «клетками воспаления»; г) гиперплазия клеток Купфера; д) накопление в цитоплазме гепатоцитов и в межклеточных канальцах желчи — холестаз. Вследствие этих изменений у больных наблюдается гепатомегалия. При тяжелых формах гепатита развиваются некрозы, что может привести к развитию печеночной недостаточности, правда, при гепатите А встречается она исключительно редко. Гибель гепатоцитов в небольшой степени происходит за счет репликациивируса, но главным образом — вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Вирус видоизменяет поверхностные структуры клеток настолько, что организм начинает распознавать инфицированные клетки как чужеродные и разрушает их. В результате цитопатического эффекта нарушается клеточный метаболизм, усиливаются процессы перекисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты, что сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки ферментов и ионов калия и, наоборот, приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция, что способствует гипергидратации и снижению биологического потенциала клетки. Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход активных гидролаз приводит к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов. Приводит к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов. Ведущим синдромом при гепатитах является цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АСТ и в большей степени АЛТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности — падение синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Лабораторными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома служат повышение уровня a2, b и g глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, изменение коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного (конъюгированного, непрямого) билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия. Поражение большей части гепатоцитов носит обратимый характер, функции печени восстанавливаются, т.е. патологический процесс носит циклический характер.

Гепатиту А не свойственно развитие прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Если происходит микст-инфекция с другими гепатотропными вирусами, то некротический процесс приобретает субмассивный или массивный характер, организм не справляется с нарастающими расстройствами функций печени и интоксикацией, возникает так называемый фульминантный гепатит. При нем на первый план выступает острая печеночная недостаточность.

Из пораженных гепатоцитов вирус с желчью попадает в кишечник и выделяется из организма с фекалиями.

Прогрессирующие и молниеносные формы связывают с ассоциированной вирусной инфекцией (аденовирусы, герпесвирусы ) и воздействием дополнител-х факторов (токсические поражения, дефекты иммунной системы и др.).

Диагностика. Диагноз гепатита А базируется на комплексе эпидемиологических (возникновение болезни через 7—50 дней после контакта с больными гепатитом А) клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака — желтухи) и результатов лабораторного обследовании больных.

АЛТ в норме — 30—42 мкмоль/(схл),, при гепатите ув. В 20-30 раз.

АСТ в норме — 30—42 мкмоль/(схл), ув. В 20-30 раз.

Отношение АСТ/АЛТ составляет меньше единицы (коэффициент де Ритиса).

ЩФ норма 140 ме/л – ув в 5-6 раз.

Билирубин общий — в норме его содержание колеблется от 8,5 до 20,5 мкмоль/л, ув.

Билирубин непрямой (в норме до 4,6 мкмоль/л), норма.

Билирубин прямой (в норме до 15,4 мкмоль/л), ув.

Фетопротеин в норме отсутствует, появляется.

Глобулины (в норме — 40—60 %), ув.

альфа-Глобулины (в норме — 15—20 %), ув.

альфа1-Глобулины (в норме — 1—8 %), ув.

альфа2-Глобулины (в норме — 1—8 %), ув.

Альбумины (в норме — 4—60 %), ум.

альфа-Липопротеиды (липопротеиды низкой плотности) в норме 1,3-5,4 ммоль/л, ум.

Антинуклеарный фактор (в норме отсутствует) появляется.

В преджелтушный период - на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах. В большинстве случаевбольные с точностью до 1–2 дней могут указать начало болезни.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта наличия желтухи, интенсивность окрашивания и цвет кожных покровов: ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо выявить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, наличие и выраженность зуда кожи, спросить об окраске кала и мочи, оценить размеры печени и селезенки.

Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является увеличение содержания уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной (конъюгированной) его фракции. В клинической практике наибольшее

значение приобрело определение активности АЛТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность фермента, в 10 и более раз превышающая нормальные показатели (0,3—0,6 нмоль/л или до 40 МЕ). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при диагностике безжелтушной формы гепатита А. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб — повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

Окончательный диагноз гепатита А достигается серологическими методами:

• определение в ИФА IgM-анти-HAV в первые 2—3 нед. Болезни, появляется в инкубационный, максимум в желтушный, потом снижаются, через 6-8 мес нет.

• в 4 кратном нарастающем титре IgG-анти- HAV в желтушный период и в период реконвалесценции, нарастает 4-6 мес, потом снижается.