80. Лептоспироз: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика.

81. Лептоспироз: осложнения (острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок). Клиника, диагностика, лечение.

Лептоспироз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и полиморфизмом клинических симптомов с преимущественным поражением нервной системы, печени, почек и развитием геморрагического синдрома.

Этиология и эпидемиология лептоспироза

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, подвижны, длительно сохраняются в пресной воде, устойчивы во внешней среде, культивируются на питательных средах и курином эмбрионе.

Резервуаром лептоспир и источником заражения человека являются многие виды домашних и диких животных, которые экскретируют лептоспиры, особенно с мочой, во внешнюю среду. Человек заражается при прямом или опосредованном контакте с больными животными или их экскрементами, а также алиментарным путем при употреблении зараженных продуктов животноводства. От человека к человеку лептоспироз не передается. Распространен повсеместно, ему свойственна летне-осенняя сезонность. Чаще болеют подростки и взрослые.

Патогенез лептоспироза.

Лептоспиры проникают в организм человека через слизистые оболочки рта, пищевода, глаз или микротравмы кожи. При этом в месте внедрения возбудителя и в регионарных лимфоузлах воспаления не отмечается. Гематогенно лептоспиры попадают в различные органы, преимущественно в печень, почки, ЦНС, где интенсивно размножаются и накапливаются. Начало болезни совпадает с массивным поступлением лептоспир вновь в кровь, где они частично погибают, выделяя эндотоксин.

Одним из основных действий эндотоксина лептоспир является повреждение эндотелия капилляров с последующим развитием капилляротоксикоза. При выздоровлении микробы длительно сохраняются в канальцах почек и выделяются с мочой.

Клинические проявления лептоспироза

Инкубационный период лептоспироза составляет от 3 до 14 дней, в среднем 7 дней, может удлиняться до 1 мес.

Безжелтушный лептоспироз начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 39°–40° С, головной боли, тошноты, рвоты, сильных болей в мышцах, особенно икроножных.

Симптомы лептоспироза

При объективном осмотре выявляют заторможенность, гиперемию и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер, иногда герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В разгаре заболевания (конец 1-й, начало 2-й недели) на коже туловища и конечностей появляется полиморфная сыпь, симметрично расположенная, пятнисто-папулезного или геморрагического характера. У некоторых больных отмечаются кроме инъекции сосудов кровоизлияния в склеры и коньюктиву. В тяжелых случаях могут быть геморрагии из носа, желудка, кишечника, кровоизлияния в мозг и др. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются глухость тонов сердца, бради- или тахикардия, гипотония, может быть аритмия. Язык сухой, покрыт бурым налетом. С 3–4-го дня выявляется гепатолиенальный синдром. Развивается олигурия или анурия.

Часто после короткого бессимптомного периода вновь повышается температура тела и на этом фоне возникают клинические симптомы серозного менингита.

Желтушный лептоспироз – более тяжелая форма заболевания. Начинается также с общеинтоксикационного синдрома, но к 3–4 дню появляются выраженные признаки гепатита, который сопровождается болями в правом подреберье, увеличением печени с незначительным нарушением функциональных проб. Дисфункция почек проявляется гематурией, протеинурией, азотемией, олиго- или анурией. В тяжелых случаях развивается геморрагическая пневмония, миокардит, сердечно-сосудистый коллапс. Течение болезни в среднем 2–3 недели.

Основные диагностические признаки лептоспироза

1. Эпиданамнез – сезонность, контакт с больными животными, купание в водоеме или употребление инфицированной пищи.

2. Острое начало заболевания с симптомов общей интоксикации (лихорадки, головной боли, нарушения сна) или неспецифических гриппоподобных симптомов (озноб, боли в мышцах, слабость).

3. Частое развитие паренхиматозного гепатита с гепатомегалией, желтухой, нарушением функциональных тестов.

4. Поражение ЦНС протекает с асептическим менингитом.

5. У отдельных больных развивается острая недостаточность почек, которая протекает с азотемией, протеинурией, гематурией, олиго-анурией.

6. Нередко имеет место поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Осложнения лептоспироза

Острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок; ДВС синдром; полиорганная недостаточность; иридоциклит; миокардит; плеврит; пневмонии.

Лабораторная диагностика

1. Микроскопический метод. При прямой микроскопии исследуют мазок крови, приготовленный методом «раздавленной капли» (в 1-ю неделю болезни) или осадок мочи (со 2-й недели болезни), в котором возможно обнаружение лептоспир.

2. Бактериологический метод. В периоде лихорадки проводят посевы крови, мочи, ЦСЖ на обычные питательные среды. Тем же материалом заражают морских свинок с последующим выявлением лептоспир в моче или в тканях при окраске азотнокислым серебром.

3. Серологический метод: а) выявление антител в реакции микроагглютинации – лизиса с живыми культурами лептоспир. Диагностический титр 1:100 – 1:200; б) определение титра антител в РНГА с формализированными эритроцитами, сенсибилизированными антигенами из лептоспир, диагностический титр 1:80.

Дифференциальный диагноз лептоспироза проводят с гриппом, вирусным гепатитом В, сепсисом, тифо-паратифозными заболеваниями, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, менингококцемией, асептическим менингитом, гемолитико-уремическим синдромом, геморрагическими лихорадками.

Лечение лептоспироза

Госпитальный этап лечения:

1. Диета № 5, № 7 или индивидуальный стол.

2. Постельный режим.

3. Противолептоспирозный иммуноглобулин. Назначают донорский титрованный иммуноглобулин внутримышечно 3-5 мл, в тяжелых случаях его повторяют 1-2 раза.

4. Антибиотикотерапия 7-10 дней. Препаратом выбора является пенициллин, который назначается в дозах 100-300 тыс. ЕД/кг/сутки в зависимости от тяжести заболевания или полусинтетические пенициллины и левомицетина сукцинат натрия. При лечении больного тяжелой формой или отсутствии позитивного эффекта при базисной терапии необходимо назначать цефалоспорины 4 поколения. Продолжительность антибиотикотерапии от 7 до 10-16 дней.

5. Детоксикационная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами, по показаниям назначается инфузия раствора альбумина и свежезамороженной плазмы.

Профилактика лептоспироза

Госпитализация. Обязательна.

Изоляция контактных. Не проводится. Карантин не устанавливается.

Условия выписки. Клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей.

Допуск в коллектив. После клинического выздоровления.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится врачом КИЗа в течение 6 мес. с обязательным клиническим обследованием окулистом, неврологом, инфекционистом в 1-й месяц наблюдения. В последующие месяцы – только наблюдение участкового врача. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца с назначением анализов крови, мочи, перенесшим желтушную форму лептоспироза – с биохимическим анализом крови.

Специфическая профилактика. Активную иммунизацию проводят поливалентной убитой лептоспирозной вакциной. По эпидемическим показаниям прививают детей старше 7 лет и взрослых в очагах инфекции. Вакцину вводят двукратно с 7–10 дневным перерывом.

Неспецифическая профилактика. Направлена на: 1) борьбу с источником инфекции (уничтожение грызунов, ветеринарный надзор за скотом); 2) дератизацию (защиту водоемов и водоисточников от загрязнения мочой грызунов и крупных животных); 3) запрет употребления воды из непроточных водоемов; 4) защиту кожи при работе в неблагополучных местностях; охрану мест, предназначенных для купания; 5) защиту мяса и мясных продуктов от загрязнения выделениями животных, 6) рациональную мелиорацию и др.; 7) ветеринарный надзор за домашними животными (собаками).