78. Кишечный иерсиниоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика.

Кишечный иерсиниоз – острая инфекционная болезнь, с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Поражает желудочно-кишечный тракт, печень, опорно-двигательный аппарат и другие органы. Встречается повсеместно. Возбудитель иерсиния энтероколитика относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia и является грамоотрицательной палочкой или коккобактерией с непостоянным числом жгутиков, не образующей спор и непритязательным к питательным средам и хорошо растущей при низких температурах. Подвижная при температуре 4—28°С, она теряет свою подвижность уже при температуре 30°С.

Возбудитель иерсиниоза проявляет высокую чувствительность к действию физиических и химических факторов, но хорошо переносит низкие температуры и сохраняет способность к размножению. Проявляется чувствительность к стрептомицину, эритромицину,гентамицину, левомицетину и фуразолидону. Устойчивы к новобиомицину, метициклину. Характерной особенностью иерсиний является устойчивость к антибиотикам группы пенициллина.

Иерсинии весьма неприхотливы к питательным веществам и поэтому растут не только на обычных питательных средах, но и на средах с обедненным составом. Растут в кипяченой, водопроводной и стерильной дистиллированной воде. Хранение продуктов в холодильнике не является гарантией безопасности от инфекции, так как иерсинии могут, хотя и гораздо медленнее, размножаться при температуре 4-10°С.

Иерсинии устойчивы к воздействию окружающей среды и способны сохраняться в ней долгое время. Так, в почве они могут существовать до 4-х месяцев и более, в воде открытых водоемов – до 1 месяца, в кипяченой воде - до 1 года. В испражнениях при комнатной температуре выживают до 7 суток, в замороженных фекалиях - до 3-х месяцев.

Достаточно долго иерсинии выживают на различных продуктах питания и даже могут на них размножаться , например на овощах ( морковь, капуста, зеленый и репчатый лук), особенно приготовленных в виде салатов. В молоке иерсинии сохраняются до 18 суток, на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 суток. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100 °С погибают в течение нескольких секунд, однако при температуре 50-60°C способны выживать до 20-30 минут, переносят большие (до 10 %) концентрации раствора натрия хлорида, особенно при низких температурах. На эти микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны иерсинии и к высыханию.

Больной кишечным иерсиниозом или носитель при определенных условиях может явиться источником инфекции для окружающих.

Механизм передачи иерсиниозов реализуется:

- пищевым прямым (с сырыми овощами) или опосредованным (через оборудование, инвентарь или посуду) попаданием возбудителя в готовую пищую. Преобладают вспышки овощного происхождения присалатов, в состав которых входят термически не обработанные растительные продукты, особенно репчатый лук, капуста, морковь.

- накоплением возбудителя в готовых блюдах при нарушении технологии их приготовления и увеличении сроков хранения;

- контактно-бытовым при контакте с домашними животными (кошки, собаки), а также животными, содержащимися в неволе (например, животные зоопарков).

Иерсиниозом чаще болеют дети от 3 до 5 лет, реже — раннего и более старшего возраста. Что касается детских коллективов, то вспышки заболевания здесь чаще обусловлены единым источником питания. Иерсиниоз не отличается сезонностью, повышение заблеваемости отмечается с октября по май.

Механизм развития. Заражение происходит при употреблении инфицированной пищи и воды или контактным путем. Минуя желудок возбудитель локализуется в тонкой кишке, чаще — в месте перехода тонкой кишки в слепую, где и развивается воспалительный процесс, носящий катаральный или язвенно-некротический характер.

Микробы, обладая энтеротоксигенными и инвазивными свойствами, проникают через эпителиальный покров в ретикулоэндотелиальную ткань и в лимфатические узлы, увеличивающиеся в размерах за счет гиперплазии лимфоидной ткани и образования в них очажков некроза и микроабсцессов. У лиц с пониженной реактивностью, в частности у детей раннего возраста, на этой стадии не исключается возможность прорыва микробов в кровяное русло и, как следствие, развития генерализованной инфекции и возникновения новых очагов поражения — в печени, селезенке, легких, костях.

Длительно персистируя в лимфатических узлах, микробы могут вызывать повторные заболевания или переход иерсиниоза в хроническую форму.

Для иерсиниоза характерно увеличение печени, селезенки, расширение желчного пузыря. В кишечнике выявляются выраженный отек и инфильтрация с фибриноидными наложениями и кровоизлияниями, возможны некрозы лимфатических узлов, прорыв брыжейки и развитие перитонита. При гистологическом исследовании в печени и селезенке обнаруживаются некротические узелки с наклонностью к центральному некрозу и гнойному расплавлению. Периваскулярные инфильтраты содержат моноциты, лимфоциты, гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса, полиморфно-ядерные лейкоциты. В лимфатических узлах выявляется пролиферация макрофагов.

Вследствие грубых изменений сосудов возникают кровоизлияния и некрозы во внутренних органах, которые являются следствием аллергической реакции на циркулирующие антигены и способны привести к склерозу стенки с сужением и деформацией просвета.

Клиническая картина иерсиниоза. Инкубационный период при иерсиниозе составляет от 3 до 20 дней, чаще — 7—10 дней. Иерсиниоз отличается полиморфизмом клинической картины. В большинстве случаев заболевание начинается остро, реже — постепенно. В первые дни (3—10-й день болезни) у больного выявляются симптомы:

1) поражения желудочно-кишечного тракта, он жалуется на боли в животе, которые обычно носят разлитой характер, урчание, особенно при пальпации, живот при этом бывает вздут. Развивается диарея — ведущий симптом иерсиниоза (стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи, с частотой 3—6 раз в сутки). Вследствие поражения желудочно-кишечного тракта у больного отмечается потеря аппетита, нередко дети отказываются от еды совсем, их тошнит, бывает и рвота, чаще однократная, в тяжелых случаях - многократная. Язык больного обложен налетом бело-желтого цвета, в первые дни особенно отмечается сухость слизистой оболочки ротовой полости;

2) головной боли, лихорадки. Высота и длительность температуры зависят от тяжести и характера течения болезни, но обычно она снижается на второй неделе болезни:

3) экзантемы — мелкоточечной сыпи, обычно располагающейся в подмышечных впадинах, на груди, у детей раннего возраста — папуло-пятнистой, кореподобной сыпи, располагающейся вокруг плечевых, локтевых и коленных суставов;

4) увеличения размеров печени к концу первой недели, в некоторых случаях печень болезненна при пальпации.

В некоторых случаях отмечается увеличение селезёнки, при этом она безболезненна при пальпации. Лимфатические узлы увеличиваются у большинства детей. Отмечаются изменения шейных лимфатических узлов с явлениями лимфаденита, воспаление паховых лимфоузлов. В большей части случаев увеличение лимфоузлов незначительное, они безболезненны при пальпации.

В четверти случаев заболевания иерсиниозом у детей, особенно у ослабленных с тяжелой рецидивирующей инфекцией отмечено возникновение артралгии и артритов. При этом поражаются межфаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы, нарушаются их подвижность и функции, сопровождаясь болями. Воспалительный процессов суставах обычно длится около 2 недель.

В большинстве случаев болезнь сопровождается рядом симптомов респираторного заболевания: слабой гиперемией дужек мягкого нёба, зернистостью задней стенки глотки; у больного появляется редкий, сухой кашель, насморк не выражен.

В остром периоде болезни со стороны сердечно-сосудистой системы у больного выявляются тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов.

Что касается мочеполовой системы, то при данном заболевании значительные ее поражения не выявляются, но в разгар тяжелых форм болезни отмечаются быстропроходящая альбиминурия, лейкоцитурия.

Лабораторные исследования красной крови у детей изменений в значительной степени не выявляют: отмечаются лейкоцитоз, нейтрофильный палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Лечение иерсиниоза.

Лечение детей с легкой формой иерсиниоза проводится на дому, больных с тяжелыми формами госпитализируют. При желудочно-кишечной, абдоминальной и печеночной формах иерсиниоза назначается соответствующая диета.

Медикаментозная терапия включает назначение фуразолидона. При неэффективности лечения назначают ампициллин, амоксициллин, гентамицин парентерально в возрастных дозах в течение 7—10 дней.

При лечении среднетяжелых и тяжелых форм иерсиниоза одновременно с антибактериальной терапией проводят симптоматическое лечение, включающее проведение дезинтоксикационных и регидратационных мероприятий, назначение антигистаминных средств, витаминов.

При артритах и узловатой эритеме процесс купируют антиревматическими препаратами и кортикостероидными гормонами.

необходимо дифференцировать с широким кругом инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваний: скарлатиной, корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией, лептоспирозом, вирусными гепатитами, трихинеллезом, брюшным тифом, острыми кишечными инфекциями различной этиологии (сальмонеллезом, кампилобактериозом, шигеллезом и т.д.), инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом, туляремией, сепсисом, ревматизмом, геморрагическими лихорадками, острым аппендицитом, острыми респираторно-вирусными инфекциями, сепсисом и т.д.

Профилактика иерсиниоза:

- Тщательно обрабатывайте овощи, предназначенные для приготовления салатов;

- Не храните очищенные овощи в воде, особенно в холодильниках;

- Тщательно мойте фрукты, в т.ч. и цитрусовые;

- Строго соблюдайте правила хранения продуктов в холодильнике.

Дети, посещающие дошкольные организации, детские дома, школы, школы-интернаты, переболевшие кишечным иерсиниозом, подлежат клиническому наблюдению с контролем температуры тела в течение 3-х недель.