75. Туляремия: этиология, эпидемиология, патогенез, классификация клинических форм.

76. Локализованные формы туляремии: клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

77. Туляремия, генерализованная форма: клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Специфическая и неспецифическая профилактика.

Туляремия (tularaemia; Tulare название местности в Калифорнии + греч. haima кровь) — острая инфекционная болезнь с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением лимфатических узлов.

Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis — неподвижный грамотрицательный микроб, не образующий спор, патогенный для млекопитающих многих видов; может месяцами сохраняться в окружающей среде, особенно при низкой температуре. Нестойкий к обычным дезинфицирующим средствам, действию прямых солнечных лучей и кипячению.

Эпидемиология. Источник возбудителя инфекции — больные животные. Природная очаговость поддерживается в основном мелкими млекопитающими (водяной и обыкновенной полевками, домовой мышью, ондатрой, зайцем, хомяком и др.). Т. протекает у них как острое септическое заболевание; органы, кровь и испражнения больных и павших зверьков содержат огромное количество туляремийных микробов. Человек высоковосприимчив к инфекции, заражается контактным путем (при соприкосновении с больными животными, например на охоте, при снятии шкурок, разделке тушек, с загрязненными их выделениями зерном, соломой, сеном), аспирационным (вдыхание пыли, например при обмолоте зерновых, загрязненных выделениями больных грызунов), алиментарным (при употреблении в пищу загрязненных возбудителем пищевых продуктов, воды, недостаточно термически обработанного мяса больных зайцев, кроликов), трансмиссивным (укусы клещей, комаров, слепней, блох). Природные очаги Т. встречаются обычно в лесостепных и степных районах, в зоне тундры, в поймах рек. Люди заболевают Т. почти исключительно в сельской местности. В ряде случаев заболевание носит профессиональный характер (охота, поздний обмолот зерновых, переработка загрязненного зерна, сахарной свеклы, перекладывание сена, соломы и т.п.). Возможны вспышки Т., что связано обычно с наличием эпизоотии среди грызунов в данной местности. Заболевание людей возможно в любое время года. Больные люди не заразны.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель Т. попадает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт. Входные ворота определяют клиническую форму болезни. В месте проникновения возбудителя при трансмиссивном пути заражения развивается первичный аффект. Из места внедрения возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие первичного лимфаденита (первичный бубон). Возбудитель и его токсины проникают в кровь, что приводит к генерализации процесса, поражению различных органов и лимфатических узлов (вторичные бубоны) с формированием в них инфекционных гранулем. Большую роль в патогенезе Т. играет инфекционная аллергия.

Иммунитет. У переболевших формируется стойкий иммунитет. При введении живой туляремийной вакцины достигается искусственный иммунитет, сохраняющийся до 5 лет и более.

Клиническая картина. Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную формы Т. Ряд проявлений заболевания характерен для всех форм. Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 нед., в среднем 3—7 дней. Болезнь начинается внезапно с озноба и быстрого повышения температуры до 38—40°, отмечаются резкая головная боль, головокружение, боль в мышцах (особенно в икроножных), отсутствие аппетита, нарушение сна, потливость, иногда тошнота и рвота. Лихорадка чаще ремиттирующего типа, продолжается от нескольких дней до 2 мес. и более, чаще 2—3 нед. Лицо отечно, кожа лица и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. На слизистой оболочке полости рта видны точечные кровоизлияния, язык обложен. С 3-го дня болезни могут появляться разнообразные высыпания на коже с последующим шелушением и пигментацией. Типично увеличение различных лимфатических узлов. Со 2—3-го дня болезни увеличивается печень, с 6—9-го селезенка. В крови обнаруживаются умеренная лейкопения или лейкоцитоз при тяжелом течении, относительный лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ.

При бубонной форме через 2—3 дня от начала болезни выявляется увеличение той или иной группы лимфатических узлов (подмышечных, бедренных, паховых и др., рис. 1). Бубоны умеренно болезненны, имеют четкие контуры, размер — от 1 до 5 см; рассасываются медленно со сменой периодов улучшения и обострения. В случаях нагноения вскрытие бубонов происходит через 2—4 нед. с образованием свища, выделением густого гноя, дальнейшим рубцеванием и склерозом.

При язвенно-бубонной форме одновременно с повышением температуры тела на месте внедрения возбудителя развиваются первичные воспалительные изменения в виде пятна, затем папулы, везикулы, пустулы и язвы. Язва неглубокая, правильной округлой формы, дно ее покрыто серозно-гнойным отделяемым; она мало болезненна, заживает медленно с образованием атрофического рубца. В регионарных лимфатических узлах отмечаются те же изменения, что и при бубонной форме.

Глазобубонная форма характеризуется переднешейным подчелюстным или околоушным лимфаденитом, поражением глаз (обычно одного). Наблюдаются резкий отек века, конъюнктивит, нередко с язвочками и фолликулами желтого цвета.

При ангинозно-бубонной форме больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании. Миндалины увеличены, чаще с одной стороны, покрыты серовато-белым налетом. В последующем образуются глубокие, медленно заживающие язвы. Одновременно с ангиной возникает подчелюстной или шейный бубон (рис. 2).

Для абдоминальной формы характерно поражение лимфатических узлов брыжейки кишечника. Типичны схваткообразные боли в животе. Могут появиться тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос. При пальпации отмечается болезненность в средней части живота. Легочная форма протекает с поражением бронхов и трахеи (бронхитический вариант) или легких (пневмонический вариант). В первом случае наблюдается сухой кашель, боли за грудиной, рассеянные сухие хрипы. Через 11—12 дней болезнь заканчивается выздоровлением. Пневмонический вариант отличается тяжелым и длительным течением с тенденцией к рецидивам, развитию абсцессов, бронхоэктазов, плеврита и др. Больные жалуются на боли в груди, сухой, реже влажный кашель. В легких выслушиваются сухие, мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании с конца первой недели болезни выявляют воспалительные изменения в легких, увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы.

Генерализованная форма характеризуется развитием выраженного токсикоза без локальных изменений, слабостью, сильными головными и мышечными болями; иногда возможны потеря сознания, бред. Лихорадка волнообразная, держится до 3 нед. и более. На коже конечностей или лица, шеи, груди нередко возникают симметричные высыпания, вначале имеющие розово-красный, затем синюшный цвет. Сыпь держится 8—12 дней. У части больных отмечаются припухание суставов кистей или стоп. Выздоровление медленное, возможны рецидивы.

Осложнения довольно редки; могут развиться вторичная пневмония, менингит или менингоэнцефалит, неврозы и Т.п.

Диагноз основывается на эпидемиологических (пребывание в природном очаге Т., контакт с больными животными, укусы кровососущих членистоногих и Т.п.) и клинических данных. Для подтверждения диагноза используют кожную аллергическую пробу и данные лабораторных исследований. Аллергическая проба проводится путем внутрикожного введения 0, мл туляремийного антигена — гулярина. Она оценивается через 24—48 ч и считается положительной при гиперемии и инфильтрате диаметром не менее 0,5 см. Проба становится положительной с 3—5-го дня болезни и сохраняется в течение многих лет. Возможны положительные реакции у лиц, привитых против Т. Лабораторная диагностика основывается на результатах серологических исследований (реакции агглютинации или пассивной гемагглютинации и др.). Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с бубонной формой чумы на территории природных очагов этих инфекций. При чуме более выражен токсикоз, характерны резкая болезненность и отсутствие четких контуров бубона.

Лечение. Больных госпитализируют, назначают стрептомицин, менее эффективны левомицетин и препараты тетрациклинового ряда. Препарат выбора - стрептомицин . Препарат вводят в/м, взрослым - в дозе 7,5-10 мг/кг каждые 12 ч (в тяжелых случаях в первые 48-72 ч в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч), детям -в дозе 15-20 мг/кг каждые 12 ч. У детей через 3-5 сут, если состояние улучшилось, дозу можно уменьшить до 5-7,5 мг/кг каждые 12 ч. Лечение стрептомицином обычно продолжают в течение 7-10 сут, но в легких и среднетяжелых случаях, когда температура нормализуется в первые 48-72 ч антибиотикотерапии, можно ограничиться 5-7 сут.

Эффективен и гентамицин , 1,7 мг/кг в/в или в/м каждые 8 ч. Опубликовано два сообщения об успешном применении гентамицина у 8 и 9 больных туляремией взрослых. В одном из них у всех 8 больных до лечения наблюдалась лихорадка , а через 24-72 ч после его начала температура нормализовалась. Согласно опубликованным данным, у больных туляремией детей ангина и регионарный лимфаденит начинали разрешаться уже после первых 24-72 ч лечения гентамицином .

К стрептомицину и гентамицину чувствительны практически все штаммы Francisella tularensis .

При грамотной антибиотикотерапии нормализация температуры наблюдается в первые 2 сут, заживление язвы и разрешение лимфаденита - в течение 1-2 нед. Если лечение начато не в первые дни заболевания, температура нормализуется позже.

Вводят водно-электролитные растворы, растворы глюкозы, гемодез, полиглюкин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т.п.), витамины (С и группы В). Местно на бубон показано тепло, при флюктуации производят широкий разрез, опорожняют одержимое бубона и удаляют некротические массы. При ангинозно-бубонной форме назначают полоскание горла антисептическими растворами, при поражении глаз — альбуцид-натрий, мази с антибиотиками.

Прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются редко, в основном при легочной и абдоминальной формах.

Профилактика. В природных очагах Т. проводят борьбу с грызунами (см. Дератизация) и кровососущими членистоногими (см. Дезинсекция), систематически контролируют численность грызунов. В населенных пунктах, где распространена Т., осуществляют контроль за санитарным состоянием источников водоснабжения, жилищ, магазинов, складов и т.п., не допускают проникновения в них грызунов, запрещают пить воду из открытых водоемов и купаться в них. Лица, ведущие отлов грызунов и обработку их шкурок, должны пользоваться защитной одеждой (комбинезоном, резиновым фартуком, перчатками, очками, ватно-марлевыми масками). В случаях эпизоотии среди грызунов с.-х. рабочим рекомендуют носить очки и ватно-марлевые маски при скирдовании сена, соломы, обмолоте хлеба и т.д. Применяют индивидуальные средства защиты от нападения кровососущих членистоногих — репелленты, защитную одежду. Осуществляют санитарно-просветительскую работу, разъясняют меры предупреждения заражения Т. Лицам, проживающим на территории природных очагов, выезжающим в них на сезонные работы, туристам, а также лицам, наиболее подверженным риску заражения в связи с профессией, проводят специфическую профилактику (вакцинацию) туляремийной живой сухой вациной. При возникновении в очаге Т. заболевания среди людей всех непривитых вакцинируют.