67. Малярия: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Малярия (malaria - лат., англ.; mala aria - итал. - дурной воздух) - собирательное название для группы инфекций, вызываемых простейшими рода Plasmodium. Это трансмиссивная протозойная болезнь, протекает циклически и характеризуется лихорадкой неправильного типа в начале заболевания, с пароксизмами в более позднем периоде болезни, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением и носительством возбудителя. По данным ВОЗ, в конце прошлого века ежегодно малярией болело около 300 млн. человек, из них около 2 млн. погибало. Большую часть погибших составляли дети.

Этиология Возбудители малярии - простейшие рода плазмодиев. У человека паразитируют плазмодии 4 видов: Plasmodium vivax (возбудитель трехдневной малярии), P. malariae (четырехдневной), P. falciparum (тропической) и P. ovale - возбудитель особой формы малярии трехдневного типа. Наиболее распространен P. vivax, способный развиваться в переносчике при более низкой температуре, чем плазмодии других видов. Жизненный цикл возбудителей включает двух хозяев: комара рода Anopheles (половое развитие - спорогония) и человека (бесполое развитие - шизогония), в организмах которых развитие возбудителей малярии происходит поочередно. В организме человека паразиты размножаются в клетках печени (экзоэритроцитарная или тканевая шизогония) и в эритроцитах (эритроцитарная шизогония).

Продолжительность развития возбудителей малярии в эритроцитах различна для разных видов паразитов (у P. malariae - 72 час., у остальных - 48 час.), что накладывает отпечаток на клиническую картину. Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развивается в половые формы: женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты), которыми заражается комар-переносчик при укусе больного человека. В организме комара возбудитель малярии претерпевает сложное многостадийное развитие, начинающееся оплодотворением и заканчивающееся формированием спорозоитов. С появлением их в слюнных железах комара он становится заразным для человека.

Эпидемиология Источник инвазии - больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются гаметоциты (зрелые половые формы плазмодиев). Переносит возбудителя самка комара рода Anopheles, так как только она сосет кровь. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту и заражение при переливании крови, если донор являлся паразитоносителем. У наркоманов, пользующихся общими шприцами, описаны групповые заболевания малярией.

Патогенез и патологическая анатомия Специфической особенностью малярийных плазмодиев при попадании в кровоток является паразитирование в эритроцитах, потребление ими гемоглобина. Все клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией. Малярийный приступ возникает в связи с одновременным гемолизом пораженных эритроцитов и выбросом в плазму пирогенных веществ (остатков разрушенных эритроцитов, погибших мерозоитов, продуктов их метаболизма). При тропической малярии эритроцитарная шизогония происходит в мелких сосудах внутренних органов, обусловливая нарушения микроциркуляции. Если этот процесс локализуется в головном мозге, развивается малярийная кома. Нарушение микроциркуляции в почках ведет к почечной аноксии с некрозом эпителия канальцев и развитию острой почечной недостаточности (ОПН). В результате жизнедеятельности паразита закономерно развивается анемия, наиболее выраженная при тропической малярии, наблюдается отложение малярийного пигмента в органах и тканях, что является специфическим для данного заболевания.

Иммунитет Дети, рожденные от матерей, переболевших малярией, имеют пассивный иммунитет, сохраняющийся 3-6 месяцев. Приобретенный иммунитет непродолжителен, возникает к определенному виду возбудителя и поддерживается повторными заражениями. Развитием иммунитета объясняется самопроизвольное излечение. Иммунитет при малярии строго видо- и штаммоспецифичен. Быстрее вырабатывается иммунитет к P. vivax, P. malariae, медленнее - к P. falciparum.

Клиническая картина Малярии свойственно циклическое течение. Инкубационный период соответствует периоду тканевой (преэритроцитарной) шизогонии и зависит от вида возбудителя. При vivax-малярии он составляет 7 - 21 день с короткой инкубацией и 6 - 20 месяцев - с длинной (в северных широтах), при ovale-малярии - соответственно 7 - 20 дней или 7 - 10 месяцев, при четырехдневной - 14 - 42 дня и более, при тропической - 6 - 31 день (чаще 8 - 16).

В начале болезни может быть продромальный период, проявляющийся недомоганием, сонливостью, головной болью, ломотой в теле, ремиттирующей лихорадкой, сухостью во рту.

Через 3 - 4 дня возникает первичная атака (приступ) малярии, что свойственно для этой болезни; лихорадка может быть неправильного типа (инициальная). Типичный приступ имеет 3 фазы: озноб, жар, потоотделение. Озноб может быть выражен в различной степени: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Продолжительность его колеблется от 30 мин. до 2 - 3 часов. Беспокоит головная боль, возможны миалгии, при тропической малярии нередко появляется уртикарная сыпь, возможен бронхоспазм. В фазе жара, продолжающейся от нескольких часов до нескольких суток и более, общее состояние больного ухудшается, температура тела достигает 40 - 41 oС, лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, рвота, усиливается головная боль. Нередко отмечаются боли в пояснице, коллапс, бред. Окончание приступа характеризуется снижением температуры до нормальной или субнормальной и усиленным потоотделением. После приступа наступает глубокий сон.

Обычно приступ длится 6 - 10 часов.

При объективном обследовании больного на высоте малярийного пароксизма отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожа горячая на ощупь, но конечности часто холодные. Пульс обычно учащается, он соответствует уровню температуры, артериальное давление снижается, тоны сердца становятся приглушенными. Слизистые оболочки сухие, язык покрывается густым белым налетом, на губах или крыльях носа нередко возникает герпетическая сыпь. Через 1 - 2 приступа у многих больных появляется иктеричность склер и кожи. В конце первой или начале второй недели болезни увеличиваются печень и селезенка. В последующем, в зависимости от вида возбудителя, в течение 1 или 2 дней сохраняется нормальная температура. Затем приступ повторяется. Через 3 - 4 приступа наряду с увеличением печени и селезенки развивается анемия, кожа приобретает землистый или бледно-желтый оттенок. Без лечения количество приступов может доходить до 10 - 12 и более.

Через несколько недель при всех формах малярии могут развиваться ранние рецидивы, связанные с развитием сохраняющихся эритроцитарных форм паразитов при снижении иммунитета. При тропической малярии болезнь может ограничиваться первичной атакой или даже серией первичных пароксизмов без ранних рецидивов. Поздние рецидивы обусловлены поступлением в кровь мерозоитов, образующихся из медленно развивающихся тканевых шизонтов, что наблюдается лишь при малярии, вызванной P. vivax и P. ovale.

В период апирексии больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в этом периоде может отмечаться выраженная слабость, головная боль, миалгии, артралгии, потеря массы тела. При изучении гемограммы в первые дни болезни обычно выявляют лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни - уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопению, увеличение СОЭ, анизопойкилоцитоз. Малярийные плазмодии могут присутствовать в крови в небольшом количестве, не вызывая лихорадки и других клинических проявлений (бессимптомное носительство).

Исчезновение паразитов из крови при тропической и четырехдневной малярии означает прекращение инфекции и наступление выздоровления. При трехдневной и ovale-малярии возбудитель обладает способностью длительное время (месяцы, годы) сохраняться в организме в недеятельной тканевой форме (состояние латенции).

Осложнения Наиболее частое осложнение трехдневной малярии - вторичная гипохромная анемия, разрыв селезенки. При четырехдневной малярии нередко может развиться нефротический синдром, особенно у детей. Тяжелые осложнения, часто ведущие к летальному исходу, развиваются почти исключительно при тропической малярии (малярийная кома, ОПН, острый гемолиз эритроцитов, инфекционно-токсический шок).

Диагностика Диагноз малярии устанавливается на основании эпидемического анамнеза,

клиники (типичные лихорадочные пароксизмы с чередованием приступов через 1 - 2 суток, спленомегалия, анемия), изменения лейкограммы, лабораторных данных: обнаружение паразитов в толстой капле крови (не менее 3-4 предметных стекол с толстыми мазками) и в обычном мазке (2-4 предметных стекла). Дополнительно определяют наличие малярийных антител в динамике в реакциях непрямой гемагглютинации или энзим-меченых антител. В последние годы разработаны иммуноферментные методы выявления специфических белков паразита. Проводится также диагностика малярии с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая особенно ценна при низком содержании плазмодиев в крови.

Малярию необходимо дифференцировать со многими болезнями, развивающимися остро, с наличием озноба и сходными признаками. Чаще всего дифференцируют с гриппом, тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, пищевой токсикоинфекцией, лептоспирозом, сепсисом, флеботомной лихорадкой, висцеральным лейшманиозом; при наличии желтухи - с вирусными гепатитами, желтой лихорадкой. Малярийную кому дифференцируют с печеночной, диабетической, уремической, церебральной.

Лечение Комплексная терапия малярии начинается сразу после установления диагноза. В случае неосложненной малярии противомалярийные препараты назначают перорально. Лечение трехдневной, четырехдневной и ovale-малярии проводится хлорохином в течение трех дней (первые 2 дня по 10 мг основания на кг веса однократно в день, 3-й день - однократно 5 мг/кг). Препарат активно воздействует на кровяные стадии развития малярийных плазмодиев. Однако он не оказывает действия на тканевые стадии развития паразита, находящегося в клетках печени. В связи с этим после проведения курса лечения хлорохином больным с малярией, вызванной P. vivax или P. ovale, необходимо двухнедельное лечение примахином (по 0,0027 г в сутки однократно). Назначение примахина противопоказано лицам с дефицитом Г-6-ФДГ, детям до 3 лет и беременным. Последним курс противорецидивного лечения проводится после родов.

Лечение тропической малярии имеет некоторые особенности. Чувствительная к хлорохину тропическая малярия излечивается стандартным трехдневным курсом этого препарата. Однако в связи с широким распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя, в настоящее время применение хлорохина связано с большим риском развития осложненного течения на фоне отсутствия эффективности применяемого средства. Препаратом выбора является мефлохин. Однократное его применение в дозе 15 мг/кг (или в 2 приема с интервалом 6 часов при большом весе больного) обеспечивает быстрое уничтожение паразитов. В связи с зарегистрированной устойчивостью возбудителя тропической малярии к мефлохину, в основном в странах Индокитая, возможно увеличение дозы до 25 мг/кг, назначаемой в два приема через 6 - 24 часа. Для увеличения биодоступности мефлохин принимают после еды или после употребления жидкости. Целесообразно для лечения тропической малярии использовать комбинацию хинина с тетрациклином или доксициклином.

При этом хинин назначается перорально из расчета 8 - 10 мг/кг 3 раза в день в течение 7 - 10 дней, а тетрациклин - по 0,5 г 2 раза в день или доксициклин в суточной дозе 0,1 г в течение 7 - 10 дней.

В случае осложненной тропической малярии лечение проводится внутривенным введением хинина в дозе 7 - 10 мг на кг массы тела на изотоническом растворе или 5 % растворе глюкозы в течение 30 мин. После этого в течение 4 часов вводится еще 10 мг/кг хинина. В последующие дни препарат вводится из расчета 7 - 10 мг/кг 3 раза в день (при невозможности внутривенного введения в последующие дни применяют внутримышечное введение). Лечение осложненной тропической малярии проводят и внутримышечными введениями артеметра по схеме: 3,2 мг/кг за одну инъекцию в 1-й день и по 1,6 мг/кг в последующие 3 дня (до момента возможности перорального приема). Возможно и лечение артесунатом.

В дополнение к специфической терапии проводится патогенетическая и симптоматическая терапия. При развитии дегидратации необходимо проведение регидратации. Также назначаются анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные препараты.

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении малярии основаны на следующих важных принципах: профилактика заражения и профилактика малярийного приступа. В связи с тем, что малярийная вакцина все еще находится на стадии разработки, индивидуальная профилактика заключается в проведении мероприятий по защите от укусов комаров, приеме антималярийных препаратов лицами, выезжающими в эндемичные очаги. Препараты не предотвращают заражение малярией, но предупреждают клинические проявления, т.к. мерозоиты, выходящие в кровь, гибнут под их воздействием. Эти мероприятия необходимо проводить в течение сезона передачи возбудителя. Препаратами выбора в настоящее время являются: мефлохин, хлорохин с прогуанилом и доксициклин - в зависимости от страны пребывания. Применяемые препараты не гарантируют от заболевания трехдневной или ovale-малярией при длительной инкубации. Мефлохин назначают в дозе 250 мг для взрослого 1 раз в неделю, сначала 1 таблетку до выезда в тропики, затем весь период пребывания в зоне риска по 1 таблетке еженедельно и еще 3 раза (по 1 таблетке в неделю) после возвращения домой. Препарат нельзя применять более 3 месяцев из-за возможных побочных действий, а также беременным и водителям транспорта. Хлорохин назначают в дозе 500 мг для взрослого 1 раз в неделю вместе с прогуанилом (200 мг в день для взрослого). Режим приема: за 2 недели до выезда 1 раз в неделю хлорохин, затем в зоне риска вместе с прогуанилом, но хлорохин 1 раз в неделю, а прогуанил ежедневно, а после возвращения еще 6 недель. Доксициклин назначают по 100 мг ежедневно не более месяца.У беременных могут применяться хлорохин с прогуанилом, с 4-го месяца беременности возможно назначение мефлохина. В очагах малярии необходимо проводить активную борьбу с переносчиками малярийных плазмодиев.