12. Дифференциальная диагностика острой дизентерии. Условия выписки и диспансерное наблюдение реконвалесцентов.

признаки	холера	дизентерия	сальмонеллез
характер стула	водянистый, часто обесцвеченный, обильный	скудный с примесью крови и слизи	стул зеленоватый с остатками непереваренной пищи, иногда обесцвеченный
копрограмма	единичные лейкоциты, клетки эпителия	лейкоциты, эритроциты в большом количестве	непереваренные мышечные волокна, эритроциты отсутствуют, лейкоциты 10-15 в поле зрения
дефекация	безболезненная	тенезмы	тенезмы
боли в животе	не характерны	характерны	характерны
дегидратация 3-4 ст.	выражена	не отмечается	не отмечается
озноб	не характерен	характерен	характерен
t тела	нормальная или пони жена	повышена	повышена
АД	резко понижено	умеренно понижено или норма	умеренно понижено или норма
начало болезни	начинается с поноса	начинается чаще со рвоты, затем понос	начинается с симптомов общей интоксикации, затем рвота и понос
урчание в животе	типично	не типично	не типично
спазм и болезненность сигмы	не отмечается	типично	типично
сгущение крови	выражено	отсутствует	отсутствует
олигоанурия	выражена	только при коллапсе	чаще отсутствует

Условием выписки выздоровевших после дизентерии является исчезновение всех клинических проявлений болезни и получение 2—3-кратных отрицательных результатов посева испражнений на дизентерийные бактерии.

Особенно тщательному бактериологическому контролю подлежат выписываемые из стационара работники пищевых предприятий, водопровода, сети общественного питания и детских учреждений (необходим троекратный отрицательный результат при посеве кала).

В случаях, когда бактериологический контроль невозможен, выписку производят на 10-й день после нормализации стула. В отдельных случаях больных выписывают на 7—8-й день болезни после исчезновения клинических явлений, но при условии завершения терапевтического курса на дому или в желудочно-кишечном кабинете и при установлении последующего наблюдения.

Необходимо также учитывать санитарно-бытовые условия, в которых больной будет находиться после выписки. Лица, перенесшие острую дизентерию, должны приводить противорецидивное лечение.

13. Современные принципы и методы лечения больных дизентерией. Профилактика дизентерии. Дизентерия, вызванная возбудителем Григорьева-Шига и её особенности.

Купирование острых явлений.

Профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания.

Профилактика отдаленных рецидивов, т. е. достижение полного и стойкого выздоровления.

Диета

Диетотерапия является обязательным компонентом лечения всех больных дизентерией. Основной ее принцип состоит в максимальном исключении из рациона продуктов и блюд, способных оказывать раздражающее действие на кишечник химическим, механическим или иным путем.

Больным с легким течением колитического и гастроэнтероколитического вариантов болезни можно назначать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день, налидиксовую кислоту по 0,5-1,0 г 4 раза в день. При среднетяжелом и тяжелом течении указанных вариантов дизентерии больным с неудовлетворительным преморбидным фоном целесообразнее назначать препараты тетрациклинового ряда, производные фторхинолона, комбинированные сульфаниламидные препараты (бактрим), цефалоспорины.

Патогенетическая терапия включает в себя средства борьбы с интоксикацией, повышение иммунологической реактивности макроорганизма и компенсацию пищеварительной недостаточности кишечника. Наиболее действенным средством дезинтоксикации является инфузионная терапия. При легком течении болезни достаточно назначения внутрь 2-3 л глюкозоэлектролитных растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосалан). При среднетяжелом течении дизентерии с целью дезинтоксикации и устранения дефицита электролитов целесообразно использовать полиионные растворы "Квартасоль", "Трисоль", "Хлосоль", "Лактасол".

При лечении больных с затяжным течением острой дизентерии и реконвалесцентным бактериовыделением важнейшее значение имеют средства, повышающие иммунологическую реактивность организма: метацил (по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 20-30 дней), пентоксил (по 0,25 г 3 раза в день в течение 7-10 дней), дибазол (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней). В связи с наличием практически во всех случаях болезни дисбактериоза кишечника показано назначение эубиотиков, в первую очередь содержащих бифидобактерии (бификол, бифидумбактерин и др.).

Шигеллы Григорьева-Шига проникают за пределы стенки кишки, прорывают все защитные барьеры и проникают в кровь. Возбудители внедряются в энтероциты, что создает возможность их длительного сохранения. В ответ на размножение шигелл в слизистой оболочке кишки формируется иммунитет. Под воздействием иммунных факторов разрушается все большее количество возбудителей, их эндотоксин всасывается в кровь, усугубляя местные поражения кишки и вызывая общетоксические проявления (поражения центральной и вегетативной нервной системы, других органов и систем). Эндотоксин шигелл способствует усилению секреции электролитов и воды в просвет кишечника, нарушает его моторику. Экзотоксин шигелл Григорьева-Шига, всасываясь в кровь, оказывает выраженное нейротоксическое действие, нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, что обусловливает ее особую тяжесть. Воспалительные изменения слизистой оболочки возникают во всех отделах желудочно-кишечного тракта, максимально они выражены в дистальном отделе кишечника. При дезентерии, вызванной шигеллами Григорьева-Шига наблюдается наиболее тяжелое течение.

14. Хроническая дизентерия. Клиническая характеристика ее различных вариантов, диагностика. Морфологические изменения слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника при острой и хронической дизентерии. диф.диагностика, лечение, условия выписки и диспансерное наблюдение.

Различают две формы хронической дизентерии – рецидивирующую и непрерывную.

Рецидивирующая форма встречается чаще и характеризуется сменой ремиссий периодами рецидивов дизентерии. Длительность каждого нового возврата болезни и светлых промежутков может быть различной. Преобладают симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. При хронической дизентерии в патологический процесс вовлекаются желудок, тонкий кишечник, поджелудочная железа, печень.

Дизентерия кишечника при этом отличается упорством и продолжительностью. При ректороманоскопии обнаруживают полиморфные изменения в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок (возможно чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть). В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное, работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят боли и ощущение распирания в животе, метеоризм и запоры.

Непрерывная форма хронической дизентерии характеризуется практически полным отсутствием светлых промежутков. Заболевание прогрессирует, самочувствие больных ухудшается, развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбактериоз.

Симптомы интоксикации у больных хронической дизентерией обычно выражены слабо, но страдает центральная нервная система. Больные раздражительны, эмоционально лабильны, склонны к невротическим реакциям.

Бактерионосительство расценивается как форма дизентерийной инфекции с субклиническим течением. При этом отсутствуют интоксикация и дисфункция у кишечника. Критериями установления диагноза субклинического носительства с отсутствием нарушений функционального состояния желудочно‑кишечноготрактаиизмененийприректороманоскопии, характерныхдлядизентерии, являютсяотрицательныерезультатыРНГАсдизентерийнымидиагностикумами. Болеечемв 90 % субклиническоебактерионосительствобываеткратковременным.

Выделение шигелл после клинического выздоровления называется реконвалесцентым бактериовыделением. Реконвалесцентное бактериовыделение обычно более продолжительно. Отмечается наличие при ректороманоскопии остаточных явлений воспалительного процесса в кишечнике и выявление специфических антител в крови в диагностических титрах.

Диагноз хронической дизентерии ставится на основании сведений о перенесенной в течение последних двух лет острой дизентерии, клинических проявлений (боль в животе, учащенный кашицеобразный стул с патологическими примесями, спазмированная сигма), при положительных результатах бактериологического исследования кала и серологического исследования.

Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизентерии, инструментальных и лабораторных исследований. Ведущим остается бактериологическое исследование. Простым и повсеместно доступным вспомогательным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование – в мазке кала обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30–50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.

Диагноз может быть подтвержден также серологическими методами. Из них наиболее широко используется РНГА со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Положительные ответы РНГА могут быть получены уже с 5‑годняболезни.

Диагностическимсчитаетсяееположительныйрезультатприусловиинарастаниятитраантителв 4 разаприповторномисследованиисинтерваломв 7‑10 дней. В качестве экспресс‑диагностики при эпидемических вспышках дизентерии используются метод флюоресцирующих антител, РНГАииммуноферментныйметод.

Одним из вспомогательных методов исследования является ректороманоскопия, помогающая диагностировать заболевание и следить за ходом выздоровления. При дизентерии различают следующие формы поражения слизистой оболочки: катаральный, катарально‑гемморагический, эрозивный, язвенный, фиброзно‑язвенныйпроктосигмоидит.

Дифференциальный диагноз хронической дизентерии должен проводиться в первую очередь с хроническими энтероколитами и колитами, новообразованиями толстой кишки.

Лечение хронической дизентерии должно быть комплексным, этапным. В период обострения назначают те же средства, что и при острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии. Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью, особенно при непрерывной форме.

Выписка больных, При хронической дизентерии выписка производится при стихании обострения, нормализации стула и отрицательного однократного результата бактериологического анализа кала, взятого через 2 дня после окончания лечения.

После выписки реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний. За лицами, страдающими хронической дизентерией, бактерионосителями устанавливается диспансерное наблюдение на 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Если у лиц из декретированной группы больных возбудитель обнаруживается спустя более чем 3 месяца после перенесенного заболевания, то решением комиссии (инфекционист, терапевт, эпидемиолог) они как больные хронической дизентерией переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

Морфологические изменения слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника при острой и хронической дизентерии. Исходы дизентерии.

Патологоанатомические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки.

При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:

1) острое катаральное воспаление;

2) фибринозно‑некротическоевоспаление;

3) стадия образования язв;

4) заживление язв.

Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией слизистой оболочки и под слизистой основы толстой кишки; нередко наблюдаются мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто‑геморрагическийэкссудат.

При микроскопическом исследовании отмечаются сосудистые расстройства – усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях – к образованию эрозий и язв

Фибринозно‑некротическиеизмененияпроявляютсяввидегрязно‑серыхплотныхналетовнаслизистойоболочкекишечника. Некрозможетдостигать подслизистой основы и мышечного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще поверхностные, с плотными краями.

Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2–3‑йденьболезни, однакополноемофологическоеифункциональноевосстановлениедажеприлегкихистертыхформахдизентериинаступает, какправило, не раньше 4–5‑йнедели. Придеструктивныхизмененияхрегенерацияпроисходитмедленно. Длительносохраняютсявоспалительныеявленияисосудистыерасстройства.

Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.

Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход дизентерии сопутствующих заболеваний, проводят соответствующее лечение. В случае выявления глистной инвазии дегельминтизация обязательна.

В целях коррекции и компенсации нарушенных функций желудочно‑кишечноготрактаиспользуют полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных нарушениях моторной функции кишечника, особенно в острый период дизентерии, показаны спазмолитические средства. Лучшими из них являются метацин, спазмолитин, а также атропин и другие препараты красавки, дающие и обезболивающий эффект.