159. Аномалии (пороки) развития влагалища и матки. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Пороки развития влагалища

К числу наиболее частых пороков развития влагалища относятся наличие влагалищной перегородки, частичная или полная атрезия влагалища и значительно реже — его аплазия (врожденное отсутствие).

Врожденная влагалищная перегородка (vagina septa congenita) представляет собой результат неполного слияния зародышевых мюллеровых каналов и может явиться одной из причин стенозов влагалища. Перегородка обычно располагается в продольном направлении и может иметь различную толщину и протяженность. Различают полную перегородку (vagina septa), т. е. такую, когда она доходит до свода влагалища, или неполную, при которой влагалище делится на две части только в определенном его отделе (нижнем, среднем, верхнем, в области сводов — vagina subsepta); чаще всего такая перегородка локализуется в нижней трети влагалища. В случаях полной влагалищной перегородки могут быть два совершенно обособленных влагалища или одно, разделенное перегородкой на две половицы.

При наличии одновременно и двойной матки с двумя шейками каждая из шеек матки может располагаться в соответствующей половине влагалища; напротив, если имеется одна шейка матки, то она может располагаться в одной из половин влагалища. Влагалищная перегородка реже располагается в поперечном направлении и делит влагалищный канал как бы на два этажа. При наличии перегородки по всей длине влагалищной трубки или только в верхнем отделе его (в области переднего или заднего сводов), как правило, имеет место и раздвоение матки — двурогая, двушеечная, двойная матка и другие пороки развития. Пороки типа влагалищной перегородки или отсутствия влагалища могут сопровождаться рядом других аномалий, в том числе и урологическими, включая аплазию или дистопию одной из почек.

Атрезия влагалища (заращение — atresia vaginae) чаще всего формируется в период внеутробной жизни вследствие различных воспалительных процессов, проходящих незаметно в раннем детстве, а также в результате слипчи-вого воспаления до рождения плода. В половозрелом периоде у женщин вторичная атрезия влагалища нередко является следствием тяжелых послеродовых заболеваний или операционной травмы.

Отсутствие влагалища (aplasiavaginae) представляет собой врожденный порок развития и может сочетаться также с отсутствием матки, дистопией почек, подковообразной почкой, отсутствием почки и др. Поэтому во всех случаях перед операцией кольпопоэза необходимо проводить тщательное урологическое

обследование больных. Следует напомнить и о возможности врожденных соустий влагалища с прямой кишкой — прямокишечно-влагалищных свищах.

Однорогая матка формируется при остановке или замедлении роста одного мюллерова протока и нормальном развитии другого. Составляет примерно 13% от общего количества аномалий развития матки, обусловленных нарушением развития мюллеровых протоков. Почти в половине случаев сочетается с врожденными пороками мочевыводящей системы. Выделяют четыре основных варианта данной аномалии развития матки: без рудиментарного рога; с рогом без полости; с рогом, полость которого сообщается с полостью матки; с рогом, имеющим изолированную полость.

Обычно сопровождается первичной альгоменореей. Возможны аменорея или маточные кровотечения. Некоторые больные с этой аномалией развития матки предъявляют жалобы на болезненность во время полового акта. У части пациенток наблюдается бесплодие. У других женщин беременность возможна, но исход гестации зависит от размеров матки. По статистике, в половине случаев беременность заканчивается самопроизвольным абортом.

Двурогая матка формируется при неполном слиянии средней части мюллеровых протоков. Имеет две полости и одну шейку, реже – две шейки, соединяющиеся с одним нормальным влагалищем либо с влагалищем, разделенным частичной перегородкой. В 20% случаев аномалий развития матки выявляется полная двурогая матка – орган с двумя отдельными полостями. Неполная двурогая матка напоминает символическое изображение сердца, имеет общую полость и измененное дно, разделенное более или менее выраженным выступом.

Седловидная матка составляет 23% от общего количества аномалий развития матки, представляет собой орган с седловидным углублением в области дна. Может разделяться полной либо частичной внутриматочной перегородкой. Нередко протекает бессимптомно. У некоторых пациенток отмечается нормальное течение беременности и благополучное родоразрешение. В других случаях при данной аномалии развития матки наблюдается невынашивание беременности, тазовое предлежание плода, патология плаценты, преждевременные роды, слабая либо дискоординированная родовая деятельность. Диагноз аномалия развития матки устанавливается на основании УЗИ, гистероскопии, МРТ и других инструментальных исследований.

Удвоение матки и влагалища – случай самой яркой дупликации женских половых органов. Более распространенным вариантом этой аномалии развития матки является одновременное удвоение матки и влагалища, реже выявляются две матки при общем

влагалище. Органы обычно более или менее тесно соприкасаются между собой либо частично срастаются, однако описаны случаи маток, разделенных мочевым пузырем. Степень зрелости органов при этой аномалии развития матки может существенно различаться – от двух одинаково зрелых маток и влагалищ с обеих сторон до крайне неравномерного развития (полноценной пары органов с одной стороны и рудиментарной с другой). При достаточном развитии обеих пар органов менструации и беременности могут наступать как в одной, так и в другой матке. При наличии двух влагалищ патология предварительно диагностируется на этапе гинекологического осмотра. Для уточнения диагноза назначают УЗИ, гистероскопию и другие исследования.

Гипоплазия матки – достаточно распространенная аномалия развития матки. Гипоплазия матки может сочетаться с другими проявлениями инфантилизма или быть изолированной патологией. Возможно пропорциональное уменьшение размеров тела и шейки матки или уменьшение тела в сочетании с удлинением шейки матки. Часто сопровождается нарушением положения матки (патологическим загибом кпереди или кзади). Больные с этой аномалией развития матки могут предъявлять жалобы на альгоменорею и аменорею.

Выделяют три формы этой аномалии развития матки: маленькая или гипопластическая матка (длина органа составляет около 8 см, соотношение тела и шейки не нарушено), инфантильная матка (длина органа более 3 см, шейка удлиненная) и рудиментарная матка (длина органа менее 3 см, длина шейки – более половины от общей длины матки). Рудиментарная матка может быть функционирующей либо нефункционирующей. Иногда при этой аномалии развития матки наблюдается отсутствие шейки или цервикального канала. Диагноз устанавливается на основании гинекологического осмотра и данных дополнительных исследований.

160. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (пролапс гениталий). Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Наиболее типичные операции, применяемые при опущении и выпадении матки и влагалища.

Пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище.

Одной из частых причин пролапса гениталий у женщин является травма во время родов, когда при прохождении ребенка по родовым путям надрываются укрепляющие связки тазового дна. В результате органы малого таза становятся не способны фиксироваться в их естественных анатомических местах и в итоге выпадают в просвет влагалища. Другой причиной пролапса гениталий являются врожденные дефекты соединительной ткани: такие случаи пролапса часто отмечаются у женщин с варикозным расширением вен, избыточной подвижностью суставов, пролапсом митрального клапана и т.д.

Женщины с генитальным пролапсом жалуются на тяжесть в тазовой области, трудности при мочеиспускании, запоры, иногда, при полном выпадении, пациентки отмечают неудобство при ходьбе, кровотечение и постоянное ощущение тяжести.

Примерно каждая третья женщина с пролапсом гениталий отмечает недержание мочи - потерю мочи при кашле, чихании, смехе, что причиняет значительные неудобства и ограничивает свободу передвижения.

Стоит заметить, что начальные стадии генитального пролапса без лечения со временем часто прогрессируют в полное выпадение.

На самых начальных стадиях пролапса гениталий у женщин, пациенткам назначается консервативное лечение в виде упражнений для укрепления мышц тазового дна, а также безболезненная электростимуляция мышц тазового дна.

Основным же методом лечения генитального пролапса является хирургическое вмешательство: большинство подобных операций проводится влагалищным доступом без наружных кожных разрезов. Такие операции не только не оставляют после себя швов и рубцов, но и позволяют женщинам быстро восстановиться после оперативного вмешательства. Суть операции заключается в укреплении поврежденных связок, удерживающих мочевой пузырь и прямую кишку, в сочетании с иссечением излишков перерастянутых тканей. Но при частичном или полном пролапсе - "выпадении матки" – может потребоваться и ее полное удаление.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении лапароскопической операции по "подвешиванию" тазовых органов с помощью сетчатых имплантов (сакрокольпопексия) - большинство таких операций выполняются хирургами ЕМС с применением робота новейшего поколения Da Vinci Si.

При наличии у женщин с генитальным пролапсом стрессового недержания мочи, хирурги-гинекологи ЕМС одномоментно, в рамках операции по поводу пролапса, проводят и слинговую операцию для лечения непроизвольного мочеиспускания.

У пожилых пациенток, которым не желательно проведение большой реконструктивно-тазовой операции, в ЕМС проводят уникальные щадящие операции Лефорта, а также подбираются специальные поддерживающие приспособления (пессарии) для безоперативного лечения генитального пролапса