120. Гипоталамо-гипофизарная аменорея при потере массы тела и нервной анорексии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

При потере 15 % массы тела развивается функциональная-гипоталамо гипофизарная аменорея. Жировая ткань синтезирует и учасвтвует в обмене половых гормонов.

Клинические симптомы и признаки

Больные не сразу признаются врачу в том, что голодают, чтобы быть красивыми. Большинство женщин не в состоянии продолжать жесткую диету, но некоторые имеют сильную волю, учатся на «отлично», стремятся быть лидерами. Если вес теряется довольно долго, проявляются такие серьезные в плане здоровья: гипотермия, гипотония, гипогликемия, брадикардия. Если члены семьи пытаются воспрепятствовать, женщина сопротивляется.

Такая конфликтная ситуация приводит к семейным конфликтам, агрессии, бессоннице и депрессивному состоянию. В дальнейшем появляется отвращение к пище, после еды открывается сильная рвота. Если женщина продолжает худеть и дальше, ее психическое состояние ухудшается, развивается опасное заболевание – нервная анорексия. Это заболевание относится к психическим – пациентка уже не в состоянии питаться, она продолжает худеть, появляются другие симптомы крайнего голодания.

Диагностика

тела:

• Одновременно наблюдается аменорея и падает вес.

• Недостаток веса на фоне сухих кожных покровов, теряющих плотность молочных желез.

• В крови падает содержание эстрадиола, ФСГ, ЛГ.

• ) проба с хорионическим гонадотропином - позволяет отдифференцировать аменорею центрального и периферического генеза, положительная проба (появление менструальноподобных кровотечений через 12-14 дней) свидетельствует о центральном генезе болезни

• Ультразвуковое исследование показывает снижение размеров матки.

• Одновременно исследования подтверждают, что размеры яичников в пределах нормы, фолликулярный аппарат тоже находится в нормальном состоянии.

Лечение

• Полноценное питание в размере 2.000-2.000ккал/сутки.

• Витамины В, С и Е.

• Если эффекта не наблюдается комбинированная терапия в течение двух-трех месяцев.

• Для оценки эффективности лечения некоторое время после курса пациентка наблюдается. Лечение считают успешным, если менструальный цикл соблюдается.

• При анорексии проводится психиатрическое лечение.

Лечение психогенной аменореи направлено на устранение причинного фактора. Назначают седативные препараты — феназепам, рудотель, мебикар — по 1—2 таб 2—3 раза в день. Для восстановления массы тела назначают неробол по 0,01 г в сутки 2—3 месяца, ретаболил — 1 мл внутримышечнов сутки, оротат калия — 1,5 г в сутки, витамин Е 100 мг в сутки — 20 дней.

Гормонотерапия — показана при психогенной аменорее после 3—4-месячного общего лечения при отсутствии менструации. Назначают прерывистые курсы эстрогенов — микрофоллин по 0,01 мг 2 раза в день, в течение 15—20 дней, затем интервал 10 дней и повторение до 3—4 курсов. После появления кровотечения показаны курсы терапии гестагенами — прогестерон по 5—10 мг в сутки в течение 7—8 дней с интервалами 2—3 месяца.

121. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи при гиперпролактинемии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Гиперпролактинемия– увеличение образования пролактина в передней доли гипофиза и повышение его уровня в крови. Различают следующие виды гиперпролактинемии:

а. Физиологическая гиперпролактинемия– наблюдается при беременности и в период лактации;

б. Патологическая гиперпролактинемия– развивается в результатеанатомических и функциональных нарушенийв системе «гипоталамус-гипофиз» и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.

Повышение уровня пролактина любого генеза обуславливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего лютеинизирующего, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.

Основные причины функциональной гиперпролактинемии:

- дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;

- гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;

- длительное применение лекарственных препаратов (психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестагенсодержащих контрацептивов;

- хронические и острые стрессы;

- некоторые формы гиперандрогении;

- травмы и операции грудной клетки;

- длительная лактация;

- аборты.

Пролактинома-опухоль

Клиническая картинафункциональной гиперпролактинемии часто сопровождается вторичной аменореей и галактореей (чаще выявляется только при сдавливании сосков).

Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменениями функции яичников той или иной степени. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи. Часто отмечаются бесплодие и снижение либидо.

При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечаются слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.

Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приёмом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение.

При гинекологическом осмотре женщин с аменореей–галактореей или с гиперпролактинемией без галактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30%. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре отмечается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях нерезко выраженное нагрубание.

Гиперпролактинемия органического характера обусловленапролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой. Выделяют:

- микропролактиномы – диаметром до 10мм;

- макропролактиномы – диаметром более 10мм.

Для вторичной аменореи, обусловленной пролактиномой, характерны бесплодие (у всех женщин) и аменорея-лакторея. Помимо симптомов гипоэстрогении характерны нарушение зрения вследствие сдавления перекрёста зрительных нервов, а также изменения в глазном дне и цветовых полях зрения.

В клинической практике выделяют следующие виды гиперпролактинемии:

- синдром Киари-Фроммеля– аменорея-лакторея, связанная с беременностью и родами;

- Синдром Аргонса-дель Кастильо– идиопатическая аменорея-лакторея, не связанная с беременностью, родами и опухолью гипофиза;

- синдром Форбса-Олбрайта– аменорея-лакторея опухолевого генеза.

Диагностика гиперпролактинемий:

а. Рентгенография черепа– при пролактиноме отмечаются локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизменённой структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки, увеличение размеров турецкого седла;

б. Компьютерная томография области гипофиза;

в. Уровень пролактина в крови– у подавляющего большинства больных с неопухолевым генезом заболевания уровень пролактина не превышает 3000мЕД/л, у подавляющего большинства больных с опухолевым генезом заболевания уровень пролактина превышает 4000мЕД/л;

г. Проба с тиролиберином(способен стимулировать секрецию пролактина) – при нормальной реакции после введения в/в тиролиберина в дозе 200-500 мкг через 15 минут отмечается удвоение уровня пролактина по сравнению с исходным, при неопухолевом генезе заболевания – незначительное повышение пролактина в крови, при опухолевом генезе – уровень не меняется;

д. Тест с церукалом(антагонистом дофамина) – через 1-2 часа после в/в введения 10мг препаратов у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови, при пролактиноме – уровень его практически не меняется, при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2 раза;

е. Тест с парлоделом(агонистом дофамина) – после однократного приёма внутрь препарата в дозе 2,5-5мг в течение 2-4 часов в норме содержание пролактина резко уменьшается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

Лечение:

А) при пролактиноме– удаление опухоли или лучевые методы воздействия (имплантация радиоактивного индия-90, дистанционное облучение рентгеновскими лучами, телегаммотерапия);

Б) Парлодел– стимулирует рецепторы дофамина и повышает его уровень, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Лечение парлоделом малоэффективно при длительной аменореи более 10 лет. Парлодел применяют при функциональной и органической гиперпролактинемии;

В) В тех случаях, когда парлодел недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность жёлтого тела яичника при лечении в течение 3-4 мес. на фоне приёма используют кломифен. В случае отсутствия эффекта, препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином.

Г) При гипотиреозе – тиреоидные гормоны(тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб), которые блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, вызывают уменьшение выделения пролактина;