100. Ожирение и беременность.

Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30— 40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин Развитию ожирения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е гормональ-ные факторы. Лактогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов.

Являясь заболеванием само по себе, ожирение, кроме того, рано и чаще приводит к развитию сердечно-сосудистых нарушений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются инеспецифические легочные болезни, обменные нарушения, сахарный диабет. В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7—10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза.

Развитию ожирения способствует несбалансированное питание с использованием большого количества легкоусвояемых углеводов, переходящих в организме в жиры; ограничение физической нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстрой-ству центров, регулирующих аппетит, и т. д. Имеет значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при одном излишне полном родителе— у 50% детей. При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев.

В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения. Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего значения. В связи с этим чувство насыщения, реализуемое через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела чувство насыщения отсутствует или значительно снижено.

Почти все железы внутренней секреции в той или иной степени принимают участие в возникновении и развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выделением инсулина. При гипотиреозе уменьшение продукции тироксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира.

В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотропины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена. Поэтому

ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный

Ожирение редко вызывает какой-либо один этиологический фактор. Как правило, развитию ожирения способствует одновременно сочетанное воздействие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать.

У больных с развившимся ожирением изменяются обмен веществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм, гипосекреция половых и соматотропного гормонов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, гиперинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кислот, триглицеридов. Гиперкортицизм сопровождается нарушением водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюкокортикоидов и гиперсекреции альдостерона.

Обращено внимание на изменения функции печени у беременных женщин, страдающих ожирением. Отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подреберья или надчревной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще АСТ, повышенный уровень липидов в крови, иногда гипербилирубинемия).

Выделяют 3 формы ожирения: 1) обменно-алиментарная (экзогенно-конституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела; 2) церебральная — у 49%; 3) эндокринно-обменная — у 16%. Каждая форма имеет 4 степени выраженности: при I степени фактическая масса тела превышает «идеальную» не более чем на 29%; при II степени фактическая масса тела превышает «идеальную» на 30—49%; при III степени избыток массы тела составляет 50—99%; при IV степени фактическая масса тела превосходит «идеальную» на 100% и более.

Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155—170 см.

При обследовании беременной женщины следует иметь ввиду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожирении I I — I I I степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании играют роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона и АДГ, а также повышение венозного давления.

Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагностируют у 20—30% тучных людей. Артериальная гипотензия встречается у 5% больных ожирением.

Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией

Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функции женщин - нарушение менструального цикла, бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды и мертворождаемость. Процент осложнений был прямо пропорционален длительности и степени ожирения.

Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается понижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.

У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10—17%, угрожающего аборта —8%. Самым частым

осложнением является поздний токсикоз беременных (25—63%), причем водянка раз-вивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Поздний токсикоз появляется в 26—30 нед.

Перенашивание беременности отмечается у 10—20% женщин с ожирением, преждевременные роды — у 5—10%. Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит у 10—40% рожениц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10—35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще прибегают к оперативному родоразрешению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода. Эти операции производят у 10—28% рожениц с ожирением.

Считают, что в увеличении частоты перенашивания беременности и развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет нарушение нейрогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельно-сти; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты наступает перенашивание беременности, а впоследствии — слабость родовой деятельности.

Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию.

Опасным осложнением родов и послеродового периода является гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6—30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени.

Поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления внутричерепной травмы и переломы ключицы.

Перинатальная летальность при ожирении невысока (10— 20‰). В качестве причины мертворождаемости указывают на несвоевременную отслойку нормально рас-положенной плаценты.

Ожирение не является противопоказанием для беременности.