87. Принципы ведения родов у рожениц с преэклампсией. Показания для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. Т.о., есть необходимость досрочного родоразрешения: при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемся терапии, тяжелой преэклампсии, нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия). Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: эклампсии, отеке сетчатки, диагностируемой окулистом, ОПН и печеночная недостаточность, постэкламптическая кома, развившаяся после припадка. При любом сроке гестации, особенно до 35 недель, у беременных с тяжелыми формами гестозов оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение. В случае самопроизвольного ведения родов целесообразно использовать эпидуральную анестезию. В качестве профилактики кровотечения во время родов и раннем послеродовом периоде в терапии гестозов следует шире использовать введение свежезамороженной плазмы

.Особенности ведения родов через естественные родовые пути. Наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять: Первый период.Обезболивание (промедол, фентанил), перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем гематокрита (более 27-28%), гемоглобина (более 35%), диуреза (более 30-40 мл/час), ЦВД (60-80 мм водного столба), объем инфузионной терапии (не более 2100-2200 мл), скорость введения 50 мл/час при положительном диурезе на 20%. После родоразрешения больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией необходимо осуществлять продолжительную ИВЛ не менее 2 часов и лечение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов.

88. Операция ручного обследования стенок полости матки после родов. Показания, обезболивание, техника выполнения.

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:

задержка долек и частей долек плаценты, сомнения в ее целостности; кровотечение или задержка всех оболочек; после опер.эмбриотомия, наружне-внутренний поворот,наложение полостных щипцов; у жен.раннее перенесш.кес.сечение

· миомы матки; · антенатальной или интранатальной гибели плода; · пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); · кровотечения в послеродовом периоде; · разрыва шейки матки III степени; · рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость