74. Трофобластические заболевания (пузырный занос и хорионэпителиома). Патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Характеризуется превращение ворсик хориона в пузырьки заполненные светлой жидкостью, происходит разрастание эпителия ворсин (синцития). Пузырьки врастают в децидуальную оболочку, она истончается, образуются кровоизлияния из за разрешения сосудов · кровотечение необильное, кровь жидкая темная. Этиология до сих пор точно не выявлена.

Клиника. Кровотечение необильное из матки(в первые месс.беременности. кровь жидкая, темная, выд.пузырьки заноса), отсутствие достоверных признаков бер, несоответ.между сроками берем.и величиной матки(размеры матки больше), возн.токсикозов, развив.анемия. При имеющемся пузырном заносе яркими клиническими симптомами служат увеличение матки, превышающее предполагаемый срок беременности, и часто — сильные кровотечения с отхождением пузырьков. Кровотечения начинаются обыкновенно со второго месяца беременности и достигают наивысшей степени ко времени изгнания заноса, происходящего чаще на третьем-четвертом месяце. Иногда пузырный занос задерживается в матке на более продолжительное время, даже сверх нормального срока беременности. Однако нередко кровотечение вовсе отсутствует или бывают грязные, буроватого цвета выделения.

Помимо наружного кровотечения, при mola hydatidosa может быть и внутреннее кровотечение (обычно при mola hydatidosa destruens); так как может быть разъедающее действие ворсин приводит к перфорации маточной стенки и вызывает кровоизлияние в брюшную полость. Кроме того, отмечается своеобразная матка тугоэластическая консистенция, матки (при нормальной беременности консистенция тестоватая). Если пузырный занос развивается во второй половине беременности, то не представляется возможным прощупать части плода и выслушать его сердцебиение, которое при данном сроке беременности уже должно существовать. Беремённая и врач не ощущают движения плода.

При пузырном заносе иногда наблюдаются другие симптомы, характерные для -токсикозов беременности: белок в моче, рвота, отеки на ногах, резкое исхудание. При пузырном заносе в 30% наблюдается наличие nephropathia gravidarum. Временами беременную беспокоят боли в пояснице, которые к моменту изгнания пузырного заноса усиливаются. Более точных симптомов для диагноза не имеется.

Дифференциальный диагноз. При отсутствии ярких симптомов пузырного заноса возможны диагностические ошибки. Повод к ошибкам могут дать выкидыши с кровоизлиянием в полость матки, вызывающим ее растяжение, многоплодная беременность, опухоли беременной матки, острое многоводие, неправильное определение срока беременности. Против выкидыша с кровоизлиянием в полость матки будет говорить быстро растущая при пузырном заносе матка и ряд других клинических симптомов. При многоплодной беременности (роды двойней) рост

матки совершается медленнее, чем при пузырном заносе, обычно, не бывает кровотечений, а во второй половине беременности удается выслушать сердцебиение и ощупать части плода; беременная в это время отмечает движение ребенка. Существенную помощь в таких случаях оказывает рентгеновский снимок.

В пользу опухоли в большинстве случаев говорят анамнез, клиническое течение (стойкость и продолжительность кровотечения) и данные объективного исследования.

При остром многоводии, которое развивается во второй половине беременности, наблюдается ясная флюктуация, женщина чувствует движения плода, кровотечения обычно не наблюдается, иногда удается выслушать сердцебиение плода. Диагностические ошибки в определении срока беременности устраняются при повторном исследовании беременной; при этом выявляется отсутствие характерных признаков пузырного заноса.

При нормально протекавших родах на вышедшем последе иногда удается отметить частичное перерождение ворсинок в пузырьки.

Прогноз. Пузырный занос — очень серьезное осложнение. Предсказание при нем тем хуже, чем дольше он остается в полости матки, так как нередко пузырный занос может явиться источником развития хорионэпителиомы. Опасность повышается при разъедающей форме пузырного заноса.

Смертность при пузырном заносе определяется приблизительно в 10%. Смерть от кровотечения при пузырном заносе отмечается в исключительных случаях, чаще наблюдаются септические заболевания в результате разложения задержавшихся остатков ткани, крови и фибринозных сгустков. В литературе имеются указания о возможности развития тромбоза, а иногда и пиемических заболеваний.

Задача врача состоит в том, чтобы избавить беременную от истощающих ее кровотечений и полностью удалить измененное яйцо. В дальнейшем женщина, у которой был пузырный занос, должна находиться не менее шести месяцев под наблюдением врача, чтобы тотчас при появлении характерных признаков хорионэпителиомы получить радикальную помощь

Хорионэпителиома-злокачественная опухоль из клеток хориона чаще всего появляется на б—8-й неделе - после удаления или самопроизвольного рождения яйца, пораженного пузырным заносом, значительно реже — через год и больше. Поэтому многие авторы рекомендуют наблюдать за женщиной, имевшей пузырный занос, не менее полутора — двух лет. У этих женщин необходимо исследовать периодически мочу по биологическому методу Ашгейм—Цондека или производить сперматозоидную реакцию на лягушках.

При наличии положительной биологической реакции Ашгейм— Цондека (или сперматозоидной) показано профилактическое назначение андрогенов (метилтестостерон, тестостеронпропионат). Доза на курс лечения — 2,5—3 г, суточная доза — в среднем 30 мг (1 таблетка метилтестостерона содержит б мг), принимается «под язык» три раза в день по 2 таблетки. Тестостеронпропионат назначается в виде внутримышечных инъекций масляного 2,5% (или 5%) раствора по 1 мл (25—30 мг) через день; на курс — шесть инъекций.

Располаг.на сосудах, распрастр.гематоген.путем,метастазы обнаруж. во влагалище, легких, печени, мозге(бытрое развитие). Клиника. Ациклические кров(кров-гнойные) выделения после опорожн.матки. Матка увеличена, узловатая. Позднее развив.малокровие, пов.темпер,появл.кашель, кровохарканье.Оперативное лечение и раннее выявление.