69. Разрыв матки. Этиология. Теории разрывов матки (Бандль, Вербов).

Разрыв матки - это нарушение целости стенки ее тела в любом отделе во время беременности или в родах.

К группе беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности и в родах, относятся:

· беременные с рубцом на матке, после операции на матке (кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивание стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности);

· беременные после многочисленных абортов, в особенности осложненных воспалительными процессами матки;

· многорожавшие беременные;

· беременные с крупным плодом

· беременные с патологическим вставлением головки (лобным, высоким прямым);

· беременные с патологическим положением плода (поперечным, косым);

· беременные с суженным (узким) тазом;

· беременные с сочетанием суженного таза и большой массы плода;

· беременные, которым назначали средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины), в связи с рубцом на матке на фоне морфологических изменений стенки матки и целого плодного пузыря, многоводием, многоплодной беременностью, предшествующими многочисленными абортами, родами;

· беременные с анатомическими изменениями шейки матки вследствие возникновения рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций;

· беременные с опухолями матки, которые блокируют выход из малого таза.

Теории разрывов матки. Теория Бандля (механическая теория): разрыв происходит вследствие клинически узкого таза, разгибательных вставлений головки плода, асинклитического вставления, гидроцефалии плода.

Теория Вербова (гистиопатическая теория): согласно этой теории здоровая матка с нормальной стенкой разорваться не может, разрыв матки происходит вследствие рубцовых и воспалительных изменений в стенке матки после кесарева сечения (несостоятельный рубец), эндометритов, множественных абортов и выскабливаний матки, после тяжелых родов, при инфантилизме матки, при фибромиоме матки.

Стадии разрыва: угрожающий разрыв, начавшийся, наступивший.

Классическая картина угрожающего разрыва матки в том виде, как ее представил Бандль, состоит в следующем. При наличии пространственного из за несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери на первый план выступают признаки, характеризующие затянувшиеся роды после отхождения вод, несмотря на бурную родовую деятельность. Начинает формироваться перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка при этом вытягивается в длину и принимает форму «песочных часов». Верхняя половина матки более плотная, хорошо контурируется, нижняя же расширена и не имеет четких контуров. Непостоянным признаком может быть появление напряжённых и болезненных круглых связок по краям от матки. Контракционное кольцо значительно поднимается и находится на уровне пупка или даже выше, нередко располагаясь в косом направлении. Пальпация живота, особенно в области нижнего сегмента, резко болезненна. Болезненность сохраняется и вне схватки. Роженица беспокойна, жалуется на распирающую боль в животе, губы и язык сухие, пульс учащен, температура может быть повышена, в глазах страх. Вследствие судорожности схваток ухудшается сердцебиение плода, а иногда и совсем не выслушивается.

При влагалищном исследовании определяется полное раскрытие зева, отсутствие плодного пузыря, в то время как предлежащая часть только прижата ко входу. Иногда из влагалища появляются кровянистые выделения.

К числу симптомов угрожающего разрыва могут быть отнесены: болезненность схваток, вызывающих беспокойство роженицы при наличии слабых сокращений матки, непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке, появление выпячивания или припухлости над лоном. Такая припухлость есть следствие отека предпузырной клетчатки, ее легко можно принять за переполненный мочевой пузырь. Симптомами угрожающего разрыва могут быть также и затрудненное мочеиспускание при перерастянутом и распластанном на матке мочевом пузыре, болезненность внизу живота и судорожные схватки, наличие примеси крови в моче, очень активные движения плода и изменение сердечных тонов.

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло.

Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.