68. Клиническая картина угрожающего, начинающегося и совершившегося разрыва матки в родах. Диагностика, лечение и профилактика.

Классическая картина угрожающего разрыва матки в том виде, как ее представил Бандль, состоит в следующем. При наличии пространственного из за несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери на первый план выступают признаки, характеризующие затянувшиеся роды после отхождения вод, несмотря на бурную родовую деятельность. Начинает формироваться перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка при этом вытягивается в длину и принимает форму «песочных часов». Верхняя половина матки более плотная, хорошо контурируется, нижняя же расширена и не имеет четких контуров. Непостоянным признаком может быть появление напряжённых и болезненных круглых связок по краям от матки. Контракционное кольцо значительно поднимается и находится на уровне пупка или даже выше, нередко располагаясь в косом направлении. Пальпация живота, особенно в области нижнего сегмента, резко болезненна. Болезненность сохраняется и вне схватки. Роженица беспокойна, жалуется на распирающую боль в животе, губы и язык сухие, пульс учащен, температура может быть повышена, в глазах страх. Вследствие судорожности схваток ухудшается сердцебиение плода, а иногда и совсем не выслушивается.

При влагалищном исследовании определяется полное раскрытие зева, отсутствие плодного пузыря, в то время как предлежащая часть только прижата ко входу. Иногда из влагалища появляются кровянистые выделения.

К числу симптомов угрожающего разрыва могут быть отнесены: болезненность схваток, вызывающих беспокойство роженицы при наличии слабых сокращений матки, непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке, появление выпячивания или припухлости над лоном. Такая припухлость есть следствие отека предпузырной клетчатки, ее легко можно принять за переполненный мочевой пузырь. Симптомами угрожающего разрыва могут быть также и затрудненное мочеиспускание при перерастянутом и распластанном на матке мочевом пузыре, болезненность внизу живота и судорожные схватки, наличие примеси крови в моче, очень активные движения плода и изменение сердечных тонов.

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло.

Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Основная цель лечения – скорейшее родоразрешение для спасения жизни плода и остановка кровотечения для спасения жизни матери. Консервативная терапия должна быть направлена на:

· остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения тромбов (сгустков крови));

· снижение мышечного напряжения матки с помощью мышечных релаксантов (препаратов, расслабляющих все мышцы) – применяется как часть наркоза;

· борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов (низкомолекулярных декстранов — препаратов на основе производного крахмала, которые притягивают воду в просвет сосуда, тем самым повышая артериальное давление) – применяют для повышения артериального давления, переливание крови);

· профилактику инфекционных осложнений с помощью антибактериальных препаратов (веществ, убивающих или препятствующих росту бактерий). Экстренное оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения всегда выполняется при разрывах матки. После того, как ребенок извлечен из матки, разрыв ушивается, достигается остановка кровотечения. Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типигной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.