67. Травма промежности и влагалища в родах. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Техника ушивания.

В периоде изгнания влагалище, мышцы промежности и вульварное кольцо подвергаются значительному растяжению, в связи с чем у первородящих женщин роды часто сопровождаются теми или иными нарушениями целости перечисленных образований. Травмы мягких тканей родовых путей наблюдаются разные — от небольших ссадин или трещин слизистой до глубоких разрывов.

Существует целый ряд факторов, которые способствуют наступлению разрыва промежности. К ним относятся следующие:

1. Ригидность тканей, снижение эластичности и способности ткани растягиваться. Эта особенность наблюдается у старых первородящих женщин, у рожениц, имеющих рубцы в области промежности. Показателем плохой эластичности тканей является наличие у женщины на животе и бедрах большого количества полос беременных (stria gravidarum).

2. Анатомические особенности промежности — высокая промежность.

3. Крупный размер головки рождающегося плода.

4. Общеравномерносуженный таз с острым углом между лобковыми костями.

5. Прорезывание головки большим размером при разгибательных вставлениях.

6. Рождение головки в заднем виде при затылочном предлежании, когда затылок обращен кзади и при прорезывании чрезмерно растягивает ткани промежности.

7. Тазовое предлежание плода, при котором крупная не конфигурированная головка рождается после туловища.

8. Быстрое и резкое прорезывание головки или резкое выведение ее в щипцах, когда мягкие ткани не успевают растянуться.

Разрывы промежности бывают трех степеней: I степень - небольшие разрывы кожи промежности; II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с разрывом мышц тазового дна (в основном это мышца, поджимающая задний проход); III степень - в процесс вовлекаются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишки. Разрыв промежности III степени относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Для местной анестезии применяется 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 200—250 мл. Сначала узловыми кетгутовыми швами зашиваются разрывы стенок влагалища и формируется задняя спайка. При разрыве первой степени на кожу промежности накладываются узловые шелковые швы на расстоянии 1 см один от другого. При этом иглу с лигатурой необходимо провести через всю толщу тканей, подхватив и дно раны, чтобы между сшитой кожей и дном раны не осталось пустого пространства. Иначе в этом кармане может скопиться кровь, образоваться гематома, которая легко инфицируется, что приводит к расхождению краев раны и заживлению ее вторичным натяжением.

При разрыве второй степени после зашивания раны влагалища накладываются узловые кетгутовые швы на разорванные мышцы промежности. В связи с тем, что мышцы промежности тонкие, окружены клетчаткой и соединительной тканью, выделить их из тканей не представляется возможным. Поэтому лигатуры проводятся через всю толщу тканей по возможности симметрично. После завязывания концы лигатур коротко срезаются. Иногда при очень глубоких и неровных разрывах промежности погружные швы на мышцы промежности приходится накладывать в два этажа, При этом желательно, чтобы лигатуры не лежали очень близко одна к другой, второй ряд швов должен лежать в промежутках между швами первого ряда, т. е. в шахматном порядке. В тех случаях, когда при разрыве промежности второй степени

кожа оказалась целой, необходимо для правильного восстановления тазового дна в начале операции рассечь кожу по средней линии и только потом сшить по всем правилам разорванные мышцы. Для соединения краев кожи можно пользоваться не только шелком, но также лавсаном и металлическими скобками.

При разрыве промежности третьей степени с повреждением стенки кишки прежде всего восстанавливается целость прямой кишки, для чего на края раны накладываются узловые швы в два этажа. Стенка кишки шьется либо тонким шелком, либо кетгутом. После восстановления целости прямой кишки необходимо снова обработать руки, сменить перчатки, заново накрыть операционный стол и только после этого приступить к сшиванию концов разорванного сфинктера прямой кишки. В дальнейшем рана промежности зашивается, как при разрыве второй степени. Во время послеоперационного периода нельзя садиться в течение 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелковые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верхней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению кро-ви, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов-реждения. Швы не снимаются.