64. Преждевременные роды. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение и профилактика преждевременных родов.

Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беремен­ности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г.

при сроке 28-33 нед по характеру течения приближаются к своевременным; при этом часто прибегают к акушерским пособиям и операциям, включая кесарево сечение.При сроке беременности 34-37 нед роды обычно протекают как своевременные; Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уро­вень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции).

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации:

· в 22—27 нед;

· в 28—33 нед;

· в 34—37 нед.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточности, в то же время возможно увеличение продолжительности родов;

4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;

5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6) гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо: 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое лечение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко требуется проведение специальных исследований, с целью определения возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, тонусометрия).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативно-выжидательной или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при сроке беременности до 36 недель, целом плодном пузыре, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки до 2-4 см, при отсутствии признаков

инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии.

При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки. Обязателен постельный режим, используются седативные средства, в качестве спазмолитиков применяют но-шпу, баралгин, папаверин.

В качестве средств, снижающих активность матки, используются раствор магния сульфата (10 мл 25 % раствора + 5 мл 0,25 % новокаина), витамин В6, бета-адреномиметики (алупент, партусистен, тербуталин), этанол, антагонисты кальция (нифедипин, изоптин).

Необходимо проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта. При противопоказаниях к глюкокортикоидной терапии с этой целью возможно применение лазольвана (амбраксола).

Если пролонгирование беременности невозможно в силу акушерской ситуации или неэффективности терапии, то в ведении родов необходим тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием.

Необходимо применять спазмолитики и адекватное обезболивание без наркотических анальгетиков. При слабости родовой деятельности в/в капельно вводят окситоцин (2,5 ЕД) и простагландин F2 (2,5 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида под тщательным контролем кардиотокографии.

При стремительных или быстрых родах используют токолитики или магния сульфат. Принцип профилактики родового травматизма плода в периоде изгнания заключается в ведении родов без защиты промежности.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения при пеждевременных родах проводят по показаниям.