52. Токсико-септические заболевания новорожденных. Определение. Этиология, эпидемиология. Клиника, лечение и профилактика.

В структуре заболеваемости периода новорожденности и детей раннего возраста гнойно-воспалительные

заболевания занимают одно из видных мест.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются чаще всего условно-патогенные бактерии,

как грам «-» (это различные штаммы кишечной, синегнойной палочек, протея, клебсиелл, энтерококков),

так и грам «+» (это золотистые и эпидермальные стафилококки, стрептококки группы В, листерии),

анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии).

Источниками инфицирования детей являются обслуживающий персонал, матери и больные дети.

Источниками инфекции также могут быть предметы ухода, пеленки, воздух.

Возможно антенатальное заражение плода, когда во время беременности женщина переносит острое

инфекционное заболевание (чаще стафилококковой природы) или имеет очаги хронической инфекции

(хронический отит, тонзиллит, пиелонефрит). Интранатальное инфицирование может произойти при

затяжных родах, длительном безводном периоде, при наличии у матери урогенитальных заболеваний. Для

интранатального инфицирования большое значение имеет состояние плаценты. В этих случаях с момента

рождения у ребенка могут выявляться такие заболевания как везикулопустулез, пузырчатка,

внутриутробная пневмония, менингит, сепсис и др. Однако основным путем является инфицирование

ребенка после рождения. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и

контактный через руки персонала, предметы ухода, обсемененные стафилококком или грам «-» флорой.

Происходит это вследствие нарушения санитарно-гигиенического режима.

Начальный этап патогенеза заболевания обусловлен действием на организм комплекса биологически

активных продуктов жизнедеятельности стафилококка или грам «-» флоры. В тканях, пораженных этими

микроорганизмами, развивается гнойно-некротическое воспаление. Если имеется специфическая

защищенность организма, патологический процесс может ограничиться местной реакцией. В этих случаях

возникают местные (локализованные) формы болезни. При сниженной иммунологической реактивности

организма наблюдается генерализация процесса, т.е. развивается сепсис.

К местным (локализованным) гнойно-воспалительным заболеваниям у новорожденных относятся:

- болезни кожи (везикулопустулез, пузырчатка, инфицированная потница и опрелости, псевдофурункулез),

- подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны),

- заболевания пупка (омфалит),

- воспаление пупочных сосудов (флебиты и артерииты),

- легких (пневмония),

- железистых органов (мастит, паротит),

- костей (остеомиелит),

- глаз (конъюнктивит, дакриоцистит),

- ЛОР-органов (отит, мастоидит),

- кишечника (энтероколит),

- почек (пиелонефрит),

- оболочек мозга (менингит, энцефалит),

- лимфатических сосудов (лимфаденит).

Сепсис

Это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного

очага инфекции в кровяное русло и лимфатические пути, а из них во все органы и ткани организма. Сепсис - это бактериальное инфекционное полиэтиологическое заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления, бактериемией, системной воспалительной реакцией, синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью.

может протекать по типу септицемии и септикопиемии.

Септицемия - наблюдается в основном у недоношенных и ослабленных детей, характеризуется

симптомами интоксикации без видимых локальных гнойных очагов.

Септикопиемия - характеризуется образованием пиемических очагов, абсцессов, флегмон, деструктивных

пневмоний, гнойного менингита, парапроктита, остеомиелита и др.

Классификация сепсиса

1По генезу :

•первичный

•вторичный (в результате иммунодефицитного состояния)

2По периоду возникновения :

•пренатальный (внутриутробный)

•постнатальный

3По этиологии . Возбудителями чаще всего бывают: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка,

палочка сине-зеленого гноя, клебсиелла и другие инфекционные факторы, и может быть смешанная инфекция.

4По месту внедрения инфекции :

•пупочная ранка

•легкие

•кожа

•пищеварительный тракт

•среднее ухо

•криптогенный сепсис (если мы не можем найти место внедрения)

5По форме :

•септицемия

•септикопиемия, но обязательно нужно указать все пиемические очаги

6По течению :

•острое (до 2-х месяцев)

•затяжное (более 2-х месяцев)

•молниеносное

Основные принципы терапии:

Вскармливание ребенка: оптимально естественное вскармливание или донорским молоком.

Количество молока, вид кормления (грудь матери, бутылочка с соской или зондовое кормление)

определяется возрастом ребенка и тяжестью состояния.

Большое место занимает применение антибиотиков. Назначать антибиотики нужно с учетом

чувствительности к ним возбудителя. Но так как невозможно вначале определить, а потом пока будем

ожидать посева, ребенок может умереть. Поэтому обычно лечение начинают с назначения двух

антибиотиков широкого спектра действия, один из которых вводят внутривенно, а второй -

внутримышечно. Один преимущественно должен действовать на грам «-», другой на грам «+» микрофлору.

Хороший эффект получен от применения полусинтетических пенициллинов: амоксициллина,

карбенициллина, азлоциллина, мезлоциллина. Все эти антибиотики назначаются из расчета 100-200 мг/кг

массы в сутки. В том числе с клавулановой кислотой или с сульбактамом: аугментин, уназин, амоксиклав.

Широко применяются цефалоспорины при лечении этих больных: цефобид, цефтриаксон, зиннат и др. Они

применяются из расчета 100 мг/кг массы.

При сепсисе, вызванном грам «-» флорой, широко применяются аминогликозиды: сизомицин, тобрамицин,

нетромицин, гентамицин. Все эти антибиотики применяются из расчета 3-5 мг/кг массы, а амикацин - 10-

15мг/кг массы тела.

Учитывая длительность и интенсивность антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в

патогенезе, антибактериальную терапию следует сочетать с так называемой терапией сопровождения. К

ней относится одновременное назначение пробиотиков (назначают бифидум-бактерин, бифиформ, линекс)

и назначение антимикотического лекарственного средства (флуконазола). При возникновении кандидоза

назначают дифлюкан 10 мг/кг массы однократно ежедневно, курс лечения 3-5 дней.

С целью детоксикации, коррекции гиповолемии и для улучшения реологических свойств крови,

поддержания адекватного давления вводят кристаллоиды (5% глюкоза, растворы Рингера, ацесоль,

трисоль) - все эти растворы берут из расчета 10 мл/кг массы в минуту, коллоидные растворы (инфукол ГЭК

10%) - из расчета 5 мл/кг массы в минуту до восстановления артериального давления на уровни,

соответствующие возрастной норме.

С целью гипосенсибилизации назначают антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил и др.).

Проводится профилактика ДВС-синдрома. Для предупреждения ДВС-синдрома назначается

сосудорасширяющие средства и дезагреганты. Вводят курантил 0,5 % раствор в возрастной дозе 2-3 раза в

день в/в. Антиагрегантное действие оказывает реополиглюкин из расчета 10 мл/кг массы.