40. Лобное предлежание плода. Этиология, диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика.

Причины: анатомически и клинически узкий таз; снижение тонуса матки и брюшного пресса; боковое отклонение матки; малые размеры плода; укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу, ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 199). Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов), затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения

41. Лицевое предлежание плода. Диагностика, биомеханизм рождения плода. Врачебная тактика.

Механизм родов Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере. Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза. Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне. Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании. После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.

Диагностировать такое вставление головки возможно на основании данных наружного и вагинального обследования, а также аускультации. При наружном обследовании можно определить над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, а с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины. Наиболее убедительным в этой ситуации является влагалищное исследование, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.

Проводной точкой при лицевом предлежании плода является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.