28. Наружные приемы выделения отделившегося последа.

Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15—20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе: брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Э Способ Лазаревича — Креде, как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь — на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении 

тот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Аномалии родовой деятельности матки. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения.

Аномалии родовой деятельности могут проявляться ослаблением или чрезмерным усилением схваток, нарушением периодичности и ритма сокращений, координированности сокращений верхних и нижних отделов матки, правой и левой ее половины, появлением судорожных сокращений матки (тетанус), сокращением циркулярных мышц матки.

Аномалии потуг выражаются в ослаблении, несвоевременном (запоздалом или преждевременном) их наступлении.

Согласно международной классификации ВОЗ (1995) различают следующие нарушения родовой деятельности (родовых сил):

Первичная слабость родовой деятельности: отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки; первичная гипотоническая дисфункция матки, Причины первичной слабости многообразны: изменения функции центральной нервной системы, расстройства эндокринной функции, менструального цикла, заболевания обменного характера, патологические изменения матки (пороки развития, перенесенные воспалительные заболевания, инфантилизм) и др.

Диагноз устанавливают при наблюдении за роженицей в течение 4—5 ч от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки, замедленное раскрытие шейки матки). Регистрация сократительной деятельности матки (гис-терография, кардиотокография) и ведение партограм-мы позволяют установить диагноз в течение 1 —2 ч.

Слабость родовой деятельности ведет к затяжному течению родов, что в свою очередь может вызвать гипоксию плода, развитие эндометрита в родах, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Вторичная слабость родовой деятельности: прекращение схваток в активной фазе родов; вторичная гипотоническая дисфункция матки. К при-чинам вторичной слабости родовой деятельности, помимо перечисленных, можно отнести утомление роженицы, узкий таз, ригидность тканей шейки матки, роды крупным плодом и др.

Другие виды слабости родовой деятельности: атония матки; беспорядочные схватки; слабые схватки; Стремительные роды: Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки: контракционное кольцо, дистопия; дискоординированная родовая деятельность; сокращение матки в виде песочных часов; гипертоническая дисфункция матки; некоординированная деятельность матки; тетанические сокращения; Чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается у возбудимых и нервныхрожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (окситоцина, ацетилхолина, простагландина и др.). Диагноз чрезмерно сильной родовой деятельности устанавливают на основании внезапного и бурного начала родов: схватки сильные, следуют одна за другой через короткие промежутки времени и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роды в подобных случаях заканчиваются в течение 1—3 ч и раньше, их называют стремительными.

Причиной дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки). Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается.

Иногда для стимуляции интенсивности схваток достаточно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если слабость родовой деятельности обусловлена многоводием,

выполняется амниотомия. При переутомлении роженицы и отсутствии указаний на гипоксию и асфиксию плода показано назначение медикаментозного сна, при астенизации целесообразно создание эстрогенно-кальциевого фона.

Основное место в лечении слабости родовой деятельности отводится родостимулирующей терапии. С этой целью производится внутривенная инфузия окситоцина, введение простагландина Е-2 (Простенон), простагландин F – 2 (Энзапрост). При неэффективности родостимуляции выполняется кесарево сечение.

При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз. При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.

В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами.

При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.

Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет.

При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.