5 курс-20251107T185252Z-1-001 / гинекология / экз / BILETY

незначительно. Последовательность появления признаков полового созревания изменена: первыми появляются ациклические менструальноподобные выделения. Соматическое развитие не ускорено. Клинические проявления ППР при фолликулярных кистах заключаются в скудных сукровичных выделениях из половых путей и незначительном увеличении молочных желез. При фолликулярных кистах симптомы ППР транзиторные и претерпевают обратное развитие по мере регресса фолликулярной кисты.

Диагностика. Диагноз ППР устанавливают на основании данных анамнеза, динамики полового и физического развития, гинекологического исследования. Обязательны УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогенов в крови, при необходимости делают лапароскопию, а также определяют костный возраст и применяют нейрофизиологические методы исследования (РЭГ, ЭЭГ). При подозрении на опухоль гипофиза показана МРТ.

Лечение. Терапия ППР включает лечение основного заболевания, вызвавшего ППР, и торможение ППР. При ППР церебрального генеза лечение проводят неврологи или нейрохирурги. Для торможения полового созревания используют препараты, действие которых направлено на гипо таламические структуры, регулирующие синтез люлиберина, или блокирующие действие гормонов на органы мишени (трипторелин — декапептилдепо4 , диферелин4 ).

Дети с конституциональной формой ППР нуждаются только в динамическом наблюдении.

Опухоли яичников подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием. Фолликулярные кисты немедленно удалять не рекомендуется, так как кисты диаметром не более 3—4 см в течение 2—3 мес претерпевают обратное развитие, и признаки ППР исчезают.

ППР гетеросексуального типа связано с гиперпродукцией андрогенов и наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), адреногенитальном синдроме (АГС) или вирилизирующей опухоли надпочечников. Простая вирильная форма АГС представляет собой генетически обусловленное врожденное заболевание. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и увеличению выделения АКТТ. Повышенная стимуляция последнего вызывает увеличение синтеза андрогенов и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников.

Клиническая симптоматика. У ребенка сразу после рождения отмечают неправильное строение наружных половых органов: клитор гипертрофирован (вплоть до пенисообразного), слившиеся большие половые губы напоминают мошонку, влагалище и уретра открываются на промежности единым отверстием урогенитального синуса. При выраженной вирилизации определение пола затруднено. Однако яичники и матка у этих детей развиты правильно, хромосомный набор 46,XX (ложный женский гермафродитизм). У детей с АГС рост в первое 10-летие жизни резко ускорен, но к 10 годам он замедляется из-за быстрого завершения процессов окостенения. Телосложение приобретает диспластические черты: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, длинное туловище. Под воздействием избытка андрогенов начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, понижается тембр голоса. Молочные железы не развиваются, менструации отсутствуют.

Диагностика. Самыми информативными диагностическими признаками АГС являются резкое повышение экскреции 17-КетоСтероиды и высокий уровень предшественника кортизола в крови — 17-оксипрогестерона.

Лечение. Терапия начинается с момента установления диагноза и заключается в длительном применении глюкокортикостероидов. Феминизирующую пластику вирилизованных половых органов у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников рекомендуется производить в один этап до достижения возраста половой самоидентификации (до 3 лет). Оперативное лечение заключается в резекции кавернозных тел клитора одновременно с реконструкцией влагалища.

Билет 19 (68, 69 и 162 )

1.Разрыв матки. Этиология. Теории разрывов матки (Бандль, Вербов).

Клиническая картина угрожающего, начинающегося и совершившегося разрыва матки в родах. Диагностика, лечение и профилактика.

Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов.

Виды разрывов матки, их этиология и классификация.

Первая теория - механическая - разработана Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Вторую теорию - функциональную - предложил Вербов и Иванов. По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток.

В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки (Л.С. Персианинов, 1964):

I. По времени происхождения: • разрывы во время беременности; • разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку: • самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): - механические (при механическом препятствии для рождения плода); - гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); - механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). • насильственные разрывы матки: - травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов); - смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению: • угрожающий разрыв; • начавшийся разрыв; • совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: • трещина (надрыв); • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки; • полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.

V. По локализации: • в дне матки; • в теле матки; • в нижнем сегменте матки; • отрыв матки от сводов влагалища.

При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома.

Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины. Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента, когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло. Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод: • частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки; • беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними; • учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела; • высокое расположение мочевого пузыря над лоном; • затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры; • контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента

y матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки; • отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти); • при влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).

Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва. К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются: • симптомы эректильной стадии болевого шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия; • судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль); • сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки. • острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Совершившийся (полный) разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва.

При совершившемся полном разрыве матки отмечаются: • резкая боль в животе на высоте

Классическая форма характеризуется замедленной инволюцией матки (субинволюция), ее болезненностью при влагалищном бимануальном исследовании, изменением характера лохий. При развитии эндометрита после аборта также может быть болезненность, отмечаются длительные и/или обильные кровяные выделения из половых путей, зачастую имеющие неприятный запах, фебрильная лихорадка, учащение пульса, увеличение количества лейкоцитов в крови. Однако, такая форма заболевания встречается редко.

В современных условиях преобладает его стертая форма. Она характеризуется менее выраженной симптоматикой, большей продолжительностью заболевания, склонностью к рецидивам.

Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2- 4 сутки после внутриматочного вмешательства или родов (аборта). Отличительная особенность этой формы – быстрое уменьшение и исчезновение симптомов после начала интенсивной терапии.

Выделяемый отдельно эндометрит после кесарева сечения практически всегда протекает как тяжелая форма, что обусловлено развитием воспалительного процесса в оперированном органе. По выраженности клинических симптомов выделяют три клинические формы этого эндометрита:

•легкая

•средней тяжести

•тяжелая

Уродильниц с легко протекающим эндометритом отмечается повышение температуры тела до 38оС, болевые ощущения при пальпации матки, изменение характера лохий. Признаков общей интоксикации не наблюдается, нет изменений в клиническом анализе крови и гемостазиограмме. Продолжительность заболевания 6-7 дней.

При эндометрите средней тяжести клинические симптомы заболевания более выражены:

повышение температуры до 38,5оС, болезненность матки при пальпации и ее субинволюция, патологический характер лохий (чаще с неприятным запахом), признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и гемостазиограмме. Продолжительность заболевания 8-9 дней.

Тяжелая форма заболевания характеризуется выраженной общей интоксикацией,

повышением температуры до 39оС, ознобами, болезненностью матки при пальпации, ее субинволюцией, патологическим характером лохий. Наблюдаются существенные изменения гематологических и биохимических показателей крови и гемостазиограммы (гиперкоагуляция). Продолжительность заболевания 9-12 дней.

Эндометрит после кесарева сечения практически всегда протекает с признаками интоксикации и парезом кишечника. Чаще всего они отмечаются у больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости, электролитов. После родоразрешения у этих родильниц отмечаются признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Клиническая картина характеризуется слабостью, головной болью, сухостью во рту, вздутием кишечника, сниженным диурезом. Отек послеоперационного шва и субинволюция матки способствуют задержке кровяных сгустков и остатков

плацентарной ткани в ее полости и создают условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. В связи с этим для эндометрита после кесарева сечения характерно сочетание с другими осложнениями (сальпингоофорит, параметрит, расхождение послеоперационного шва на коже и др.).

Закономерно, что на фоне профилактического введения антибиотиков, инфузионно - трансфузионной терапии и других методов воздействия клиническая картина эндометрита после кесарева сечения меняется. Уменьшаются общие проявления воспаления и могут отсутствовать явные локальные признаки.

Воспалительный процесс в матке с остатками плацентарной ткани характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями, субинволюцией матки и нередко яркими кровянистыми выделениями из половых путей. Более тяжелое течение заболевания с выраженной интоксикацией наблюдается в случаях задержки децидуальной ткани в матке и особенно при «чистом» послеродовом эндометрите, когда воспалительный процесс охватывает большую часть слизистой оболочки матки и расположенные рядом мышечные слои.

Кроме описанных минимальных и дополнительных критериев диагноза «эндометрит», определяющими являются данные ультразвукового исследования, гистероскопии и гистологическая картина эндометрита.

Гистологическое исследование, наиболее надежный диагностический метод, занимает много времени и его результаты, обычно становятся известны лишь через несколько суток. Поэтому, как правило, он только подтверждает клинико-лабораторный диагноз.

Лечение: АБ (амоксиклав, азитромицин), гистероскопия (удаление патологических включений)

Билет 20 (75, 76 и 162(предыдущий билет)).

1. Предлежание плаценты. Определение. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

Методы родоразрешения.

Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще. После 24 нед его частота снижается до и перед родами - до 0,2-3,0%, так как плацента перемещается вверх ("миграция плаценты").

Во время беременности различают:

•полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев • неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем;

•низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Выделяют четыре степени предлежания плаценты:

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего

зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Локализация плаценты в родах при раскрытии 4см и более:

-центральное предлежание плаценты - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;

-боковое предлежание плаценты - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;

-краевое предлежание плаценты - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

В этиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности трофобласта. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки (хронический эндометрит, роды и аборты, рубцы, курение), в результате чего нарушаются условия плацентации.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.

По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение.

Клиническая картина. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями (т.к. не образуется гематома). Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

С началом родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которые удерживают край плаценты, и она не следует за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек способствует устранению их натяжения, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, и кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании

плаценты может быть ее прижатие опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты определяется величиной кровопотери. Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия.

Течение беременности. При предлежании плаценты возможны: • угроза прерывания беременности; • железодефицитная анемия; • неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз; • хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Диагностика. Основным методом диагностики является УЗИ.

К клиническим признакам предлежания плаценты относятся: • ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке; • высокое стояние предлежащей части плода; • неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Влагалищное исследование проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение.

Тактика ведения беременности и родов. Во II триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного определения показателей гемостаза в крови. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют.

При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза.

Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию.

В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности. При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после

извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Во время оперативного родоразрешения аппаратом для интраоперационный реинфузии аутологичной крови собирают кровь для последующей реинфузии.

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. Появление или усиление кровотечения после вскрытия плодного пузыря является показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время кесарева сечения после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландин (энзапрост) внутривенно в течение 3-4 ч. Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде у матери показано интраоперационное профилактическое введение ей антибиотиков широкого спектра действия.

2.Гормональная контрацепция. Виды гормональных контрацептивов. Механизм действия и эффективность. Виды гормональных контрацептивов.

Степень надежности, эффективности использования контрацептивов выражается индексом Перля: количество беременностей, наступивших в течение года у 100 женщин, применявших один и тот же метод предохранения от беременности. Чем ниже индекс Перля, тем выше эффективность применяемого контрацептива.

Все гормональные контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется этинилэстрадиол. Механизм действия происходит за счет блокады овуляции, так как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В эндометрии при этом происходят регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Кроме того, гестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов; замедляют перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

•комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

•гестагенные контрацептивы:

а) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

б) инъекционные; в) имплантанты; г) влагалищные кольца, содержащие гормоны;

• посткоитальная конрацепция (большие дозы эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов), применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

Комбинированные оральные контрацептивы представляют собой таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. Комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. К монофазным относятся препараты, в которых содержатся строго дозированные эстрогены и гестагены. К ним относятся мерсилон, марвелон,фемоден, регулон, ханин, новинет, логест. Двухфазные и трехфазные содержат комбинации эстрогенов и гестагенов, доза которых зависят от дня менструального цикла, имитируя его. Двухфазный (антевин) контрацептив виду больших доз как эстрогенов, так и гестагенов с целью предохранения от беременности не применяется. К трехфазным КОК, часто применяемым в практике, относятся следующие: тризистон, триквилар, трирегол. Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны женщинам моложе 18 лет и старше 35-40 лет, а также пациенткам высокого риска развития тромботических осложнений в связи с курением, сердечно-сосудистой патологией, нарушением обмена веществ. Особого внимания заслуживает препарат Ярина, который помимо 30 мг этинилэстрадиола содержит 3 мг дроспиренона (верошпирон). Дроспиренон обладает антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью. В связи с этим при приеме Ярины не происходит увеличения массы тела, снижается напряженность молочных желез перед менструацией, нередко исчезают неприятные кожные проявления: асne vulgaris. Комбинированные оральные контрацептивы следует применять с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно, лучше в одно и то же время суток. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция. Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, не желающим применять гормональные препараты ежедневно или в период лактации. Недостатком подобной контрацепции является возможность ациклических кровотечений и восстановление фертильности только через 0,5 года, а иногда и через 1-2 года после отмены препарата депо-провера. Эффективность метода достаточно высока - индекс Перля - 1-2.

Подкожный имплант подразумевает введение под кожу капсул, содержащих гестагены (левоноргестрел), постоянно поступающие в организм в малых дозах. Индекс Перля свидетельствует о высокой эффективности, составляя 0,2-1,6. Недостаток метода заключается, во-первых, в возможном появлении кровяных выделений из матки вне менструального цикла и, во-вторых, необходимости хирургическим путем удалять капсулы.

В качестве внутриматочного средства, имеющего оболочку, в которой содержатся Кайпинагестагены, выделяющиеся дозировано в организм, служит "Мирена". Гормоносодержащее

покрытие применяется также в виде влагалищного кольца - Нова-Ринг. Способ предохранения от беременности гормональной контрацепции заключается в постоянном выделении гормонов кольцом, которое располагается во влагалище. Значительным преимуществом подобного введения в организм гормонов является отсутствие необходимости ежедневного приема комбинированных оральных контрацептивов, и гормоны при таком поступлении в организм не поступают в печень. Эффективность метода достаточно высокая. Индекс Перля равен 0,6.

Осложнения при приеме гормональных контрацептивов. В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестогены, побочные эффекты встречаются редко. У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые три месяца приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. У некоторых женщин наблюдаются тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные ментструальноподобные кровотечения,